Введение катетера для хронического амбулаторного перитонеального диализа - методика Тенкхоффа

Катетеры для хронического амбулаторного перитонеального диализа можно установить 3 путями - вслепую, лапароскопически и путем открытой операции.

Установка катетера вслепую

Пунктируют брюшную полость иглой или троакаром и вводят диализат, затем ее пунктируют повторно и устанавливают катетер.

Лапароскопическая установка катетера

Лапароскопическая установка катетера сопровождается наименьшей частотой таких осложнений, как инфекция, задержка и подкожные затеки диализата.

Пунктируют брюшную полость 2-миллиметровым троакаром со специальной канюлей с надетым на нее тонким пластиковым проводником. С помощью оптической системы Y-TEC, введенной по канюле троакара, корректируют ее положение. По канюле в брюшную полость нагнетают 600 мл углекислого газа. Повторно вводят оптическую систему и продвигают канюлю вглубь под визуальным контролем. Канюлю удаляют, оставляя проводник на необходимой глубине. Проводник дилатируют до калибра катетера, необходимого для введения диализата. Затем устанавливают катетер так, чтобы его манжетка находилась в толще передней брюшной стенки. Конец катетера выводят через подкожный туннель.

Установка катетера путем открытой операции

Назначают профилактическую антибиотикотерапию, направленную, в частности, на подавление Staphylococcus aureus. (Проводят бактериологическое исследование материала из носоглотки; в случае обнаружения золотистого стафилококка больным в пред- и послеоперационном периоде назначают смазывание слизистой оболочки носа антибактериальной мазью.) Обрабатывают кожу раствором антисептика.

В положении больного стоя маркируют место выведения катетера, как при уретероилеостомии.

Катетер. Используют силиконовый катетер Тенкхоффа длиной 30-35 см с 1 или 2 дакроновыми манжетками для фиксации. Если катетер установлен правильно, необходимость в дополнительных спиралях и дисках, препятствующих обструкции катетера сальником, отпадает.

Больного укладывают на спину. Операцию производят под наркозом или местной анестезией. Выбирают и маркируют место выведения катетера.

А. Поперечным разрезом рассекают переднюю брюшную стенку латеральнее срединной линии и на 3 см ниже пупка, обычно на стороне, противоположной предстоящей трансплантации почки. Поперечно рассекают переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Тупым путем разводят волокна прямой мышцы. При необходимости перевязывают нижние надчревные сосуды.

Б. Устанавливают зубчатый ранорасширитель с кремальерой. Накладывают кисетный шов синтетической рассасывающейся нитью на брюшину по окружности диаметром 3 см, иглу оставляют на нити. Рассекают брюшину на протяжении 1 см (или более - при необходимости пальпаторно оценить выраженность спаечного процесса, а также у детей и у взрослых с пониженной массой тела и для резекции участка сальника). Катетер надевают на проводник и направляют в прямокишечно-пузырное углубление так, чтобы нижний край манжетки располагался на уровне брюшины, а сама манжетка - в мышце. Если провести катетер таким образом не удается, в брюшную полость вводят 1-2 л 5% раствора глюкозы на физиологическом растворе. Необходимость в укорочении катетера возникает редко.

Кисетный шов, затянув, завязывают. Той же нитью прошивают манжетку и снова завязывают нити. В брюшную полость вводят диализат с высокой концентрацией антибиотиков и проверяют герметичность шва. При подтекании раствора из мест вкола иглы катетер подтягивают и завязывают на нем куполообразно увлекаемую брюшину. Отсасывают шприцем введенный в брюшную полость диализат, чтобы проверить дренажную функцию катетера.

Ушивают переднюю стенку влагалища прямых мышц живота узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0, оставляя манжетку в мышцах передней брюшной стенки. Ассистент удерживает катетер, чтобы его конец в брюшной полости не сместился.

Рассекают кожу в намеченном до операции месте выведения катетера в 3 см от основного разреза. Через маленький разрез в рану вводят зажим с тесемкой, которую привязывают к катетеру. Последний через подкожный туннель выводят наружу так, чтобы вторая манжетка катетера осталась в туннеле, на расстоянии примерно 2 см от кожного отверстия. Не следует расширять кожное отверстие, чтобы не допустить выхода подкожной клетчатки с последующим образованием грануляционной ткани и инфицированием раны. В брюшную полость вводят 1 л диализата и проверяют герметичность канала. При подтекании вновь затягивают кисетный шов на брюшине. Подкожную жировую клетчатку ушивают синтетической рассасывающейся нитью, а кожу - внутрикожным швом. В трубку вставляют титановый переходник, вводят 5 мл раствора гепарина и закрывают трубку колпачком. Катетер фиксируют пластырем к коже. Накладывают отдельные повязки на рану и в месте выхода катетера. Перед тем как начать регулярный перитонеальный диализ (обычно на 5-10-й день), по катетеру вводят ежедневно не более 500 мл диализной жидкости. Меняют повязку в месте выхода катетера, строго соблюдая правила асептики.

Послеоперационные осложнения, связанные с перитонеальными катетерами

Отток диализата может быть неполным при смещении катетера в подвздошную ямку. Манипуляции катетером вслепую редко дают желаемый результат, поэтому производят вертикальный разрез по срединной линии ниже первоначального места введения катетера и пальцами исправляют положение последнего. Аналогичным образом поступают при обструкции отверстий катетера сальником. Подтекание диализата наружу или в ткани передней брюшной стенки устраняют, прекращая амбулаторный перитонеальный диализ на 2 нед.

Инфекция передней брюшной стенки вокруг катетера требует массивной антибиотикотерапии; если такое лечение оказывается неэффективным, катетер удаляют. Перитонит обычно обусловлен инфицированием диализной системы, хотя может развиться гематогенным путем или вследствие попадания бактерий в брюшную полость из инфицированных тканей вокруг катетера. При помутнении диализата проводят бактериологическое исследование. Лечение начинают с добавления цефалоспоринов первого поколения и гепарина в диализат, при отсутствии необходимости антибиотик не вводят. Иногда требуется удаление катетера.

Комментарий С. Флечнера (S. Flechner)

Автор описывает эффективную методику для долговременной установки катетера, снабженного 2 манжетками и предназначенного для перитонеального диализа. Необходимо устанавливать катетер через влагалище прямых мышц живота, как описано в тексте. При введении катетера по срединной линии ниже пупка возникают трудности при рассечении тканей, так как в этом месте брюшина интимно спаяна с задним листком влагалища прямых мышц живота. Кисетный шов на брюшину значительно легче накладывать латеральнее от срединной линии. Расположение глубокой манжетки катетера в толще прямой мышцы живота, над задним листком влагалища прямых мышц, позволяет в дальнейшем почти безболезненно удалить катетер. Канал в брюшной стенке после его удаления можно ушить несколькими узловыми швами, наложенными на передний листок влагалища прямых мышц живота. В настоящее время выпускают катетеры Тенкхоффа с 1 манжеткой. Эти катетеры устанавливают аналогично, фиксируя манжетку в толще прямой мышцы живота.

Перед установкой катетера в брюшную полость его можно надеть на мягкий стилет. В этом случае некоторая жесткость трубки облегчает ее проведение в прямокишечно-пузырное углубление.

Если продвижение катетера вниз затруднено, можно сделать дополнительный разрез по срединной линии над лобком. Продвижение катетера с усилием может привести к перфорации кишки. Используя дополнительный разрез, можно установить катетер в нужном месте. В большинстве случаев такое вмешательство безопасно, при этом удается ограничиться небольшим разрезом. Тем не менее возможность такого грозного осложнения, как перфорация кишки, сохраняется. Важно правильно установить катетер в брюшной полости, даже если для этого потребуются общее обезболивание и большой разрез.

Смещение катетера в верхние отделы живота и прорастание сальника в отверстия катетера могут нарушить процесс диализа и отток диализата. Иногда вернуть катетер в нормальное положение удается с помощью полужесткого стилета, введенного в его просвет. Однако эту манипуляцию следует выполнять с большой осторожностью. При ощущении сопротивления дальнейшие попытки продвижения катетера на стилете следует прекратить. Необходимо заменить катетер или произвести срединный разрез ниже предыдущего. Некоторые хирурги выступают за лапароскопическую коррекцию положения катетера. Однако после введения нескольких троакаров может наблюдаться подтекание диализата.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.