Трансплантация почки у взрослых

Перед проведением операции необходимо исключить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, оценить состояние сердечно-сосудистой системы. Если артериальная гипертензия поддается медикаментозной коррекции, отсутствуют пузырно-мочеточниковый рефлюкс и инфекция мочевых путей, от нефрэктомии до выполнения трансплантации почки следует воздержаться. Оценивают функцию мочевого пузыря с помощью микционной цистоуретрографии.

Подготовка к трансплантации включает проведение гемодиализа за 1 сут до операции для коррекции показателей метаболизма и электролитов крови.

Инструменты. Основной набор инструментов для лапаротомии, сосудистые инструменты, пинцет Микстера, изогнутый и угловой аортальные зажимы Дебейки, 3 детских сосудистых зажима, изогнутые ножницы Дебейки для эндартерэктомии, катетер Робинсона 8F, гепаринизированный физиологический раствор, раствор бацитра-цина с неомицином для орошения раны, синтетические рассасывающиеся нити 3-0, 1-0, кетгутовые нити 4-0, плетеные нейлоновые нити 1-0 или 2-0, нити 5-0, 6-0 и 7-0 для сшивания сосудов, нейлоновые нити 4-0 для ушивания кожи.

Положение больного - на спине, с небольшим переразгибанием в поясничном отделе позвоночника (операционный стол слегка согнут). Чаще почку пересаживают в правую половину таза. Кожу передней брюшной стенки бреют и обрабатывают антисептическим раствором. В мочевой пузырь устанавливают силиконовый катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл и вводят не менее 100 мл раствора, содержащего 1 ампулу раствора бацитрацина с неомицином. Перед обработкой кожи живота в мочевой пузырь вводят катетер Фолея большего размера (20F) с баллоном емкостью 5 мл. Мочевой пузырь опорожняют и вновь наполняют раствором антибиотиков, чтобы облегчить выполнение уретеронеоцистостомии. Мочевой пузырь лучше наполнять самотеком, используя шприц Туми (Toomey) без поршня. После наполнения мочевого пузыря уретральный катетер пережимают и подсоединяют к стерильному мочеприемнику. Зажим накладывают так, чтобы мочевой пузырь можно было легко опорожнить во время цистостомии.

Разрез. Производят клюшкообразный разрез по Гибсону справа, проходящий на 2 см медиальнее передней верхней подвздошной ости и заканчивающийся чуть выше лобкового симфиза. Рассекают наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота. При необходимости для более широкого доступа к мочевому пузырю частично рассекают влагалище прямой мышцы живота и саму мышцу, затем разрез продолжают вверх до конца XII ребра.

Вьщеляют, пересекают и перевязывают нижние надчревные сосуды. Рассекают тонкий внутренний слой поперечной фасции и входят в забрюшинное пространство. Брюшину сдвигают медиально от подвздошных сосудов.

У женщин пересекают и перевязывают круглую связку матки. У мужчин находят семенной канатик и вьщеляют его до входа в паховый канал. Канатик можно взять на резиновую держалку и отвести медиально вместе с медиальным краем раны. Семявыносящий проток или сосуды семенного канатика обычно пересекать не приходится.

Устанавливают ранорасширитель Бухвальтера. Кольцевой ранорасширитель, фиксирующийся к операционному столу с помощью штанги и имеющий съемные зеркала различной конфигурации, позволяет получить оптимальный обзор операционного поля. Необходимо убедиться в том, что зеркало не сдавливает бедренный нерв.

Отслаивая брюшину в подвздошной ямке, обнажают дистальные отделы общей и наружной подвздошных артерий. Начинают выделять дистальный отдел подвздошной артерии. Хотя лимфоцеле после пересадки почки часто обусловлено подтеканием лимфы из лимфатических сосудов донорской почки, тем не менее следует избегать повреждения крупных лимфатических стволов, выходящих из бедренного канала, стараясь при выделении сосудов держаться проксимальнее его на 2-3 см. Перед пересечением лимфатических сосудов их перевязывают, что предпочтительнее клипирования. Наружную подвздошную артерию выделяют в проксимальном направлении, переходя на общую подвздошную - на несколько сантиметров. Артерию денудируют острым путем и поднимают вверх. Желательно подшить почечную артерию, особенно правой почки, к передней поверхности общей подвздошной артерии.

А. Пальпируют стенки общей подвздошной и внутренней подвздошной артерии в зоне бифуркации. При обнаружении атеро-склеротических изменений внутреннюю подвздошную артерию не выделяют и анастомозируют почечную артерию конец в бок с наружной подвздошной артерией. Если атеросклеротические изменения незначительны или можно выполнить эндартерэктомию, то тщательно перевязывают и пересекают лимфатические сосуды в области бифуркации для выделения внутренней подвздошной артерии.

Б. Выделяют внутреннюю подвздошную артерию.

В. На проксимальный и дистальный отделы внутренней подвздошной артерии накладывают сосудистые зажимы. Артерию пересекают, дисталъную ее культю перевязывают.

Анастомоз конец в бок с наружной подвздошной веной

Выделяют подвздошную вену, стараясь перевязать все лимфатические сосуды, расположенные на ее поверхности. Притоки вены, впадающие в нее по задней поверхности, дважды перевязывают и пересекают, стараясь не брать их зажимами из-за опасности отрыва. На проксимальный отдел вены накладывают изогнутый, а на дистальный - угловой зажим Дебейки. Изогнутыми ножницами Дебейки для эндартерэктомии вырезают эллипсовидный участок венозной стенки. Промывают просвет вены гепаринизированным физиологическим раствором.

А. Накладывают 4 фиксационных шва нитью 5-0 или 6-0 с 2 иглами - по 1 шву на углы разреза венозной стенки и по 1 - на середину каждого из его краев.

Б. Донорскую почку в пластиковом пакете с ледяным «салом» доставляют в операционную и обхватьшают большой салфеткой с отверстием для почечных сосудов. На салфетку над почкой накладьшают зажим. Не следует согревать почку или касаться ее руками. Необходимо убедиться в том, что все ветви почечной вены перевязаны. К ней 4 фиксационными швами, наложенными на подвздошную вену, подшивают почечную вену. Медиальный и латеральный швы берут на зажимы "москит" и, пользуясь ими как держалками, отводят в стороны.

В. Нитью шва, наложенного на верхний угол разреза, формируют латеральную стенку анастомоза, а нитью на нижнем углу разреза - медиальную. На углах нити связывают друг с другом, концы нитей срезают.

Анастомоз конец в конец с внутренней подвздошной артерией

На почечную вену накладывают сосудистый зажим, с подвздошной вены снимают зажимы. А. Сопоставляют почечную и внутреннюю подвздошную артерии и сшивают их 2 швами нитью 5-0 или 6-0, которые используют в качестве держалок.

Б. Узловыми швами последовательно формируют латеральную и медиальную стенки анастомоза. Первый шов накладывают на середине между 2 швами-держалками, следующие 2 шва накладывают на середине каждого из квадрантов, концы нитей срезают.

В. Потягивая за швы-держалки, поворачивают анастомоз на 180° и аналогичным образом накладывают швы на его заднюю стенку. Накладывать непрерывный шов не следует, так как он может наподобие кисета сузить анастомоз, даже при наложении 4 фиксационных швов.

Альтернативный способ: анастомоз конец в бок

В случае выраженного атеросклероза более безопасным считается анастомоз конец в бок.

А. Изогнутым аортальным зажимом Дебейки пережимают подвздошную артерию выше уровня анастомоза почечной вены. Угловой зажим Дебейки накладывают ниже, в стороне от пальпируемых атеросклеротических бляшек. По передней или переднелатеральной поверхности скальпелем продольно рассекают артерию. В дис-тальный ее отдел вводят 80 мл гепаринизированного физиологического раствора (1000 ЕД гепарина на 100 мл раствора).

Б. Изогнутыми ножницами Дебейки для эндартерэктомии по обеим сторонам разреза иссекают участок стенки в виде половинок эллипса, формируя овальное отверстие с гладкими краями.

При альтернативном способе отверстие в подвздошной артерии вырезают с помощью аортального пробойника диаметром 4-5 мм.

А. Почечную артерию подшивают к верхнему и нижнему полюсам артериотомического отверстия нитью 5-0 или 6-0. Б. Узловыми швами формируют сначала заднюю стенку анастомоза, затем - переднюю. При альтернативном способе накладывают непрерывный шов проленовой нитью 6-0 на 2 иглах так, чтобы не сузить анастомоз (наподобие кисета). Салфетку с почки убирают. Снимают зажимы сначала с вены, затем - с артерии. Если до операции титры Холодовых агглютининов были средними или высокими, то, перед тем как восстановить кровоток в почке, ее согревают, орошая поверхность теплым физиологическим раствором. Если почка не розовеет и остается дряблой, необходимо выполнить ревизию анастомозов. Осуществляют тщательный гемостаз. Необходимо удостовериться в том, что не нарушено кровообращение в нижней конечности на стороне операции.

Особенности операции при множественных почечных артериях

Если для трансплантации используется трупная почка, взятая по Каррелю с участком аортальной стенки, то скальпелем и ножницами Дебейки для эндартерэктомии, как описано выше, вырезают овальное отверстие в аорте, которое по размерам должно быть несколько меньше участка аортальной стенки с устьями почечных артерий, так как последний при наложении анастомоза приходится подравнивать. При наложении анастомозов вену, если необходимо, выводят через промежуток между почечными артериями. Участок аортальной стенки фиксируют к полюсам артериотомического отверстия нитью 5-0. Верхней нитью непрерывным швом формируют латеральный край анастомоза и завязывают ее с одной из нитей нижнего шва. Второй нитью нижнего шва таким же образом формируют медиальный край анастомоза.

Если почку с множественными артериями берут у живого донора, то методика Карреля непригодна. Поэтому концы почечных артерий сшивают бок в бок.

A.  Концы обеих артерий рассекают вдоль на 1-1,5 см. Углы разрезов сшивают нитью 5-0 на 2 иглах.

Б. Сшивают стенки артерий по краям разрезов и после последнего стежка каждую из нитей завязывают.

B.   Сшитые таким образом почечные артерии анастомозируют с внутренней подвздошной артерией. В случае наличия 3 почечных артерий их сшивают аналогичным образом.

А. При альтернативном способе главную почечную артерию анастомозируют конец в конец с внутренней подвздошной, а артерию нижнего сегмента - конец в бок с наружной подвздошной. Б и В. Другой альтернативой является экстракорпоральное наложение анастомоза конец в бок между небольшой по диаметру артерией, идущей к полюсу почки, и главной почечной артерией. Анастомоз накладывают узловыми швами нитью 6-0 или 7-0 с использованием очков-луп в условиях охлаждения почки ледяным «салом». Необходимо сохранять артерии, идущие к полюсам почки, так как эти сосуды часто снабжают кровью почечную лоханку.

Операция при короткой правой почечной вене. Вена трансплантируемой правой почки может оказаться короткой. Это обычно наблюдается при взятии трупной почки после удаления печени, когда с целью обеспечения достаточного диаметра подпеченочного отдела нижней полой вены для наложения анастомоза ее пересекают через проксимальный отдел почечной вены. Чтобы возместить длину почечной вены, имеющийся дефект ее стенки закрывают лоскутом из дистального отдела нижней полой вены донора, а прилежащий участок нижней полой вены используют для удлинения нижней стенки почечной вены. Возможен альтернативный способ - сшивание краев лоскута, выкроенного из смежного участка нижней полой вены (Barry, Lemmers, 1995). Правая почечная вена трупной почки может быть чрезмерно короткой. При взятии такой почки продольно отсекают прилежащую часть нижней полой вены и сшивают ее проксимальную и дистальную части, сложив наподобие раковины моллюска. Возможен альтернативный способ - иссечение сегмента наружной подвздошной вены донора и возмещение этим сегментом недостающей длины почечной вены (Barry, Lemmers, 1995).

Пересадка почек от ребенка взрослому

Почки удаляют единым блоком и ушивают проксимальные концы аорты и нижней полой вены. Анастомозируют аорту трансплантата с наружной подвздошной артерией реципиента, а нижнюю полую вену трансплантата - с наружной подвздошной веной. Мочеточники имплантируют в мочевой пузырь.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.