Реконструкция почечной артерии

Чрескожная баллонная ангиопластика является эффективным методом лечения фибромышечной дисплазии. При атеросклеротической обструкции почечной артерии методом выбора является аорторенальное шунтирование. Если ранее перенесенные операции или выраженный атеросклероз делают аорту недоступной для шунтирования почечной артерии, прибегают к альтернативным вмешательствам: аутотрансплантации почки, спленоренальному, илеоренальному или гепаторенальному шунтированию, а в некоторых случаях - к протезированию аорты. При поражении ветвей почечной артерии иногда удается коррекция in situ, но может потребоваться экстракорпоральная микрохирургическая реконструкция с последующей аутотрансплантацией почки. При выраженной атрофии почки (длина почки менее 8 см) или тотальном ее инфаркте выполняют нефрэктомию.

Предоперационное обследование у молодых больных с фибромышечной дисплазией может быть минимальным. У пожилых больных атеросклероз поражает не только почечные артерии, но часто также коронарные и сонные артерии, поэтому следует провести нагрузочную пробу с таллием и дуплексное сканирование сонных артерий. Прежде чем оперировать на почечных артериях, целесообразно выполнить шунтирование коронарных артерий и реконструкцию сонных. Для диагностики поражения почечной артерии выполняют ангиографию, в том числе в боковой проекции.

До операции необходима коррекция гипокалиемии, во время операции проводят мониторинг ЦВД, АД, в некоторых случаях - давления заклинивания в легочных капиллярах.

В течение 12 ч до операции внутривенно вводят значительный объем жидкости, а в начале операции и во время пережатия почечной артерии - 12,5 г маннитола. При необходимости дополнительно вводят фуросемид и маннитол.

Инструменты. Основной набор; набор тонких инструментов для операций на мочеполовых органах, зажимы Дебейки, ножницы Метценбаума и Струлли; венозные ретракторы, в том числе для нижней полой вены; шпатель для эндартерэктомии; 1 прямой и 2 изогнутых зажима для аорты, пинцет для тонзиллэктомии; ножницы Поттса; лоток для сосудистых операций на мочеполовых органах, охлажденный раствор для перфузии, флоуметр, датчики давления, принадлежности для охлаждения почки и раствор гепарина.

Положение больного. Больного укладывают на спину в «позу лягушки», под поясничный отдел позвоночника подкладывают валик. Если планируется взятие участка большой подкожной вены, то кожу бедра обрабатывают антисептическим раствором и изолируют стерильным бельем. Голени можно не закрывать операционным бельем, а надеть на них пластиковые пакеты, чтобы во время операции осуществлять контроль за периферическим кровообращением.

Разрез. У больных пониженного питания можно произвести срединный разрез, но в большинстве случаев предпочтительнее поперечный разрез в верхнем отделе живота, от латерального края прямой мышцы живота (на стороне, противоположной оперируемой) до одиннадцатого межреберья (на стороне поражения). Разрез пересекает срединную линию тела на 2,5-4 см выше пупка. Для более широкого доступа имеющийся разрез можно преобразовать в торако-абдоминальный или «шеврон». Рассекают прямые мышцы живота с обеих сторон, внутреннюю и наружную косые мышцы живота и брюшину. Круглую связку печени пересекают между зажимами.

Проводят ревизию органов брюшной полости, рассекают спайки, петли тонкой кишки укладывают в пластиковый пакет и отводят в сторону.

 

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.