Осложнения после пластики лоханочно-мочеточникового сегмента

Неспецифические осложнения включают ателектаз легкого и пневмонию, механическую и динамическую кишечную непроходимость, раневую инфекцию, эмболию легочной артерии, инфаркт миокарда, ишемический инсульт.

Кровотечение может быть следствием чрезмерного натяжения анастомоза, тяжелого поражения артериальной стенки, слишком большого расстояния между швами или выворачивания интимы. Источником кровотечения могут быть коллатеральные сосуды ворот почки, паренхима надпочечника, поясничные артерии. При использовании аутотрансплантата из большой подкожной вены ноги необходимо убедиться в том, что все притоки вены надежно прошиты и перевязаны. Кровотечение может быть обусловлено также коагулопатией или эпизодом артериальной гипертензии. Если кровотечение незначительное и не сопровождается нарушением гемодинамики, применяют выжидательную тактику даже при наличии гематомы, которая может в дальнейшем сдавить артерию; если кровотечение массивное и не поддается консервативному лечению, необходимо ушить дефект сосудистой стенки.

Отсроченное массивное кровотечение требует экстренных мероприятий. Его причиной могут быть инфекция линии швов, разрыв ложной аневризмы сосуда и аррозия двенадцатиперстной кишки синтетическим сосудистым протезом. Последнего осложнения можно избежать, если укладывать протез под нижней полой веной и окутывать его сальником или брюшиной.

Тромбоз почечной артерии возникает вскоре после операции. Этому способствуют гипотензия, гиповолемия и гиперкоагуляция, а также уменьшение кровотока в сочетании с выраженным склерозом внутри-почечных артерий. Основные причины тромбоза - погрешности в оперативной технике, например наложение анастомоза с пораженной стенкой сосуда; повреждение интимы; пролабирование интимы в просвет сосуда из-за слишком большого расстояния между швами; недостаточная эндартерэктомия; значительное несоответствие диаметров анастомозированных сосудов; перегиб или перекрут шунта. Возможны эмболизация сосуда атероматозными массами или сдавление артерии извне гематомой или серомой. В поздние сроки после операции тромбоз обычно обусловлен прогрессирующим атеросклерозом аорты. Первыми признаками этого осложнения являются внезапное повышение АД и уровня креатинина в сыворотке крови. Через 24 ч после операции обычно выполняют изотопное исследование с 99mТс. Если на сцинтиграммах выявлены патологические изменения, выполняют артериографию. При подтверждении диагноза можно прибегнуть к внутриартериальному введению стрептокиназы или чрескожному удалению тромба. Иногда удается заменить шунт, но чаще показано удаление нежизнеспособной почки.

Острая почечная недостаточность обычно обусловлена длительной ишемией почки. Продолжительность ишемии более 30 мин допустима лишь при наличии хорошего коллатерального кровотока в почке. Для предотвращения ишемии необходимы введение достаточного объема жидкости, маннитола, поддержание нормального АД и уменьшение длительности операции. Этапы операции следует продумать таким образом, чтобы уменьшить время пережатия почечной артерии, - оно должно строго ограничиваться длительностью реконструкции. Первыми признаками острой почечной недостаточности являются уменьшение диуреза и повышение уровня креатинина в сыворотке крови; эффективность коррекции водно-электролитного баланса оценивают по результатам измерения ЦВД или, что предпочтительнее, давления заклинивания в легочных капиллярах.

Стеноз почечной артерии возникает в поздние сроки после операции, поэтому необходимо регулярное контрольное обследование. Причины этого осложнения такие же, как и тромбоза почечной артерии. Наиболее эффективное лечение - чрескожная баллонная ангиопластика. Аневризма почечной артерии может развиться в результате местной инфекции, возможна также аневризма венозного аутотрансплантата как следствие относительной слабости его стенки. Причиной эмболии артерий конечностей являются фрагменты атеросклеротических бляшек аорты, оторвавшиеся во время ее пережатия. Для своевременного выявления этого осложнения необходим частый контроль пульса на периферических артериях. При небольших эмболах эффективны системная терапия гепарином и папаверином, иногда может потребоваться фасциотомия. Тем не менее при подозрении на эмболию магистральных артерий конечностей следует выполнить экстренную аортографию с последующей тромбоэмболэктомией.

Артериальная гипертензия нередко возникает в ближайшем послеоперационном периоде и требует коррекции во избежание недостаточности сосудистых анастомозов. Назначают нитропруссид натрия внутривенно при тщательном контроле жизненно важных функций. Через 1-2 сут нитропруссид натрия заменяют другим гипотензивным препаратом. Если в течение нескольких недель АД не нормализуется, необходимо исключить стеноз в области анастомоза.

Во время операции возможен разрыв селезенки ретрактором. Разрыв, как правило, удается обнаружить и ушить в ходе вмешательства. При повреждении селезеночной вены во время выделения селезеночной артерии дефект ушивают тонкой нитью. Повреждение внутренних органов возникает обычно при повторной операции при мобилизации кишки, отделении поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки от поверхности почки.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.