Комментарий С. Флечнера

Из-за нехватки доноров отбор больных для трансплантации должен быть строгим. Поскольку строгого возрастного предела для трансплантации почки нет, необходимо тщательное обследование для исключения не поддающихся коррекции заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, поражения периферических сосудов, хронической инфекции, злокачественных опухолей. Для исключения заболеваний почек и печени проводят УЗИ брюшной полости. При небольшой емкости мочевого пузыря и ранее перенесенных урологических заболеваниях необходима микционная цистография. У молодых больных с недавно возникшей почечной недостаточностью, особенно если выполняется упреждающая пересадка почки, это исследование проводят редко.

Необходимо безупречное владение техникой сосудистых операций для наложения анастомозов при любых анатомических вариантах и формах поражения сосудов. При трансплантации трупной почки почечную артерию и вену можно анастомозировать с участком стенки аорты и нижней полой вены. Такой анастомоз конец в бок предпочтительнее анастомоза конец в конец с внутренней подвздошной артерией, который у взрослых реципиентов (их доля в общем количестве больных, нуждающихся в трансплантации почки, неуклонно растет) может стать причиной импотенции. Во внутренних подвздошных артериях больных пожилого возраста и страдающих диабетом часто имеются протяженные атеросклеротические бляшки, что требует эндартерэктомии.

Стенка правой почечной вены бывает истончена, поэтому часто приходится прибегать к ее пластике лоскутом из нижней полой вены. Некоторые хирурги предлагают удлинять правую почечную вену, формируя трубку из стенки нижней полой вены. Для этого из ее стенки вместе с устьем почечной вены выкраивают полоску в продольном направлении и сшивают края верхней и нижней частей полоски. Такая методика особенно эффективна у реципиентов с массой тела более 100 кг.

В большинстве случаев сосудистые анастомозы накладывают с помощью 4 фиксационных швов нитью с двумя иглами. Для артериального анастомоза используют нити 6-0, для венозного - нити 5-0. Одной из нитей накладывают непрерывный шов на 1/4 окружности анастомоза, нити завязывают, затем ушивают следующую 1/4 окружности и т.д. В большинстве случаев сначала формируют венозный анастомоз. После завершения анастомоза на почечную вену накладьшают сосудистый зажим, а с подвздошной вены зажимы снимают, восстанавливая венозный отток от конечности, проверяют проходимость и герметичность анастомоза, при необходимости накладывают дополнительные швы. Затем пережимают почечную артерию, снимают зажимы с подвздошной артерии, проверяют герметичность и проходимость артериального анастомоза. Такая методика обеспечивает относительно бескровное операционное поле и облегчает наложение дополнительных швов при негерметичном анастомозе. При восстановлении кровообращения в почке сначала снимают зажим с вены, затем - с артерии.

Аортальный пробойник диаметром 4-5 мм, применяемый при аорто-коронарном шунтировании, оказался очень удобным для формирования в стенке подвздошной артерии отверстия с ровными краями.

Экстравезикальная уретеронеоцистостомия, разработанная на основе операции Лича-Грегуара, получила широкое распространение и в большинстве трансплантологических центров вытеснила интравезикальный способ Ледбеттера-Политано. Ее преимуществами являются возможность уретеронеоцистостомии при меньшей длине донорского мочеточника, отсутствие необходимости в широкой цистотомии, менее выраженное кровотечение в послеоперационном периоде, более редкая обструкция мочеточника при наполнении мочевого пузыря, уменьшение продолжительности операции; мочепузырные свищи после этой операции не наблюдаются. Единственный недостаток экстравезикальной уретеронеоцистостомии - сложность обнаружения и интубации донорского мочеточника после операции. Существенным дополнением к технике операции явилось наложение U-образного шва на переднюю стенку мочеточника через всю толщу стенки мочевого пузыря. Такой шов надежно фиксирует мочеточник. При фиксации мочеточника к стенке мочевого пузыря как на слизистую оболочку, так и на мышечный слой накладывают швы из рассасывающихся нитей (из полигликолевой кислоты или полидиоксанона). Не следует касаться электрокоагулятором стенки мочеточника. Если необходима коагуляция, предпочтительнее использовать биполярный, а не монополярный электрод. Экстравезикальная уретеронеоцистостомия позволяет раньше (обычно через 4-5 дней) удалять мочеточниковый катетер. Некоторые авторы рекомендуют применять во всех случаях внутреннее дренирование мочеточниковым стентом с J-образными концами. Такое дренирование эффективно при наличии тонкой и плохо кровоснабжаемой стенки мочевого пузыря, что часто наблюдается в случае повторной трансплантации у больных, в течение многих лет получающих стероидную терапию.

Эффективна методика трансплантации обеих почек единым блоком от детей младше 3 лет. Почки укладывают на поясничную мышцу перпендикулярно ее продольной оси. Если их не фиксировать к поясничной мышце или расположить медиальнее подвздошных сосудов, медиальная почка часто перекручивается и развивается тромбоз ее сосудов. Анастомоз с подвздошной артерией можно наложить конец в бок либо конец в конец. При использовании маленьких почек, взятых у ребенка, в мочеточники устанавливают стенты (4F). Концы мочеточников с введенными в них стентами можно рассечь и сшить вместе и сформированное таким образом единое устье имплантировать в мочевой пузырь экстравезикальным способом. Примерно через 6 нед после трансплантации почек мочеточниковые стенты можно удалить эндоскопически. Важно также при взятии почек сохранять на них околопочечную клетчатку, чтобы можно было их фиксировать. Фиксацию осуществляют подшиванием к поясничной мышце узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Это позволяет предупредить перегиб почечных сосудов.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.