Имплантация мочеточника при трансплантации почки

Экстравезикальная уретеронеоцистостомия (по Личу-Грегуару и Барри) реже сопровождается подтеканием мочи и в большинстве случаев предпочтительнее трансвезикальной. При коротком донорском мочеточнике или нарушении его кровоснабжения, когда уретероцистонеостомия нежелательна из-за натяжения швов, мочеточник реципиента анастомозируют с лоханкой трансплантируемой почки.

Трансвезикальный способ

Вводят умеренное количество жидкости в мочевой пузырь и рассекают его переднюю стенку. Выбирают место для имплантации мочеточника на дне мочевого пузыря - как можно ближе к устью мочеточника и латеральнее его и в этом месте производят короткий поперечный разрез слизистой оболочки. Второй поперечный разрез делают проксимальнее первого, оба разреза соединяют подслизистым туннелем, формируемым изогнутыми ножницами. Длина туннеля должна быть пропорциональна росту ребенка, максимальная его длина у подростков составляет 2,5 см. Ретроградно по туннелю проводят катетер Робинсона 8F.

В косом направлении снаружи внутрь стенку мочевого пузыря чуть выше верхнего конца подслизистого туннеля протыкают диссектором. Таким образом получается косой ход для мочеточника (при трансплантации почки мочеточник располагается более кпереди, чем в норме). Расширяют проделанное отверстие в стенке мочевого пузыря, чтобы не произошло сдавления мочеточника. Через отверстие вводят на зажиме катетер (у мужчин - ниже семенного канатика), конец мочеточника привязывают к концу катетера синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Осторожно втягивают мочеточник в мочевой пузырь. Натяжение мочеточника вне мочевого пузыря недопустимо.

Излишек мочеточника отсекают, оставляя конец длиной 1 см, который косо срезают, рассекают вдоль и затем подшивают к слизистой оболочке и мышечному слою мочепузырного треугольника синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Накладывают несколько адаптирующих узловых швов на слизистую оболочку. В мочеточник проводят тонкую хлорвиниловую трубку, чтобы удостовериться в отсутствии сужений. Слизистую оболочку над отверстием в стенке мочевого пузыря ушивают. Мочеточниковый стент обычно не используют, но при необходимости устанавливают силиконовый стент с J-образными концами.

Ушивают дефект мочевого пузыря однорядным непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0 через всю толщу стенки, захватывая слизистую оболочку за самый край. Дефект мочевого пузыря можно ушить обычным способом: слизистую оболочку - непрерывным швом тонкой нитью, как показано на рисунке, а остальные слои стенки - узловыми швами. Линия швов должна быть длиннее дефекта в стенке мочевого пузыря (во избежание подтекания мочи). Париетальную брюшину латеральнее и ниже правой половины ободочной кишки ушивают для экстраперитонизации мочеточника и трансплантированной почки. С целью предупреждения лимфоцеле некоторые хирурги рассекают брюшину на протяжении 12-15 см ниже и медиальнее почки, в этот разрез протягивают участок сальника, которым укрывают трансплантат. Рану обильно промывают раствором бацитрацина с неомицином. Выполняют тщательный гемостаз, так как после устранения спазма сосудов у таких больных возможно кровотечение, обусловленное азотемической коагулопатией. В забрюшинное пространство устанавливают дренаж для активной аспирации. Послойно ушивают рану передней брюшной стенки. Устанавливают уретральный катетер Фолея.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.