Формирование шунта между лучевой артерией и латеральной подкожной веной руки - операция Барри

Инструменты. Лоток, электрокоагулятор, 2 трубки Рамиреса для шунтирования, канюли (2 маленькие, 2 средние и 2 большие), прямая соединительная трубка, раствор бацитрацина с неомицином для орошения раны, 100 мл гепаринизированного физиологического раствора, обычный 10-миллилитровый шприц, 1% раствор лидокаина.

Шунт желательно накладывать на недоминирующей руке. Кожу обрабатывают антисептическим раствором, операционное поле изолируют стерильным бельем. Пальпаторно уточняют расположение лучевой артерии и маркируют ее направление на предплечье. Накладывают резиновый жгут и маркируют направление дистального отдела латеральной подкожной вены руки. Обозначают линию поперечного кожного разреза - на 4 пальца выше запястья. Разрез производят под местной анестезией. Не следует устанавливать шунт выше на случай, если в дальнейшем возникнет необходимость в наложении нового. Для гемостаза используют электрокоагуляцию.

Зажимом «москит» выделяют латеральную подкожную вену руки на протяжении 1,3-2 см и подводят под нее 2 шелковые нити 2-0. Через фасцию предплечья пальпаторно определяют положение лучевой артерии и обнажают ее, разрезав фасцию вдоль на протяжении 1,5-2 см. Тонкими шелковыми лигатурами перевязывают ветви, отходящие от лучевой артерии к мышцам. Выделенный сегмент артерии берут на 2 шелковые (2-0) держалки.

Выбирают канюли подходящего диаметра для артерии и вены и вставляют их в трубки для шунтирования до предусмотренного уровня. Канюли фиксируют шелковыми лигатурами 2-0 тремя узлами, один конец каждой лигатуры срезают. Трубки заполняют гепаринизированным физиологическим раствором и на открытый их конец накладывают зажим. Нужен определенный навык, чтобы вывести на кожу трубки, не вызвав перегиба артерии или вены на концах канюль.

А. Дистальную лигатуру на латеральной подкожной вене руки завязывают, концы лигатуры не срезают. Скальпелем косо рассекают вену наполовину ее окружности.

Б. Край рассеченной стенки приподнимают, расширяют просвет изогнутым зажимом «москит» и вводят в него канюлю.

Завязывают проксимальную лигатуру на вене над введенной в нее канюлей. Один конец лигатуры срезают, другой - связывают с нитью, которой канюля фиксирована в трубке для шунтирования. Концы дистальной лигатуры, которой перевязана вена, проводят вокруг трубки, завязывают на ней и срезают. Дистальнее разреза формируют подкожный туннель, в который укладывают выступающую из сосудов часть канюль. Трубки промывают гепаринизированным физиологическим раствором и вновь пережимают. Дистальную лигатуру на лучевой артерии завязывают, не срезая ее концов. Подтягивая вверх проксимальную лигатуру, перекрывают кровоток в лучевой артерии, стенку ее рассекают аналогично стенке вены. Осторожно расширяют просвет артерии и вводят в нее вторую канюлю, соединенную с трубкой для шунтирования. Лигатуры завязывают, как на вене.

Обе шунтирующие трубки выводят наружу через контрапертуры. Приспускают проксимальную лигатуру на лучевой артерии, чтобы заполнить трубку кровью. Свободные концы трубок соединяют с помощью переходника, который фиксируют лейкопластырем. Накладывают швы на фасцию, кожу ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0. При альтернативном варианте шунтирования используют локтевую артерию и какую-либо вену предплечья.

Послеоперационные осложнения

Тромбоз шунта в раннем послеоперационном периоде легко устранить. Обрабатывают операционное поле и трубки антисептическим раствором, затем отсоединяют переходник. В венозное колено шунта вводят катетер Фогерти № 3, частично раздувают его баллон и извлекают вместе с тромбом. Трубку промывают с помощью шприца с гепаринизированным физиологическим раствором. Такую же процедуру выполняют с артериальным коленом шунта и вновь соединяют трубки с помощью переходника. Назначают умеренные дозы антикоагулянтов. При повторном тромбозе показано шунтирование других сосудов.

Комментарии С. Флечнера (S. Flechner)

В центрах гемодиализа артериовенозный шунт для временного гемодиализа накладывают часто. Ранее для проведения гемодиализа прибегали к шунтированию по Скрибнеру. Однако от такого шунта отказались в связи с частыми эпизодами инфекции, тромбозом и облитерацией сосудов верхней конечности, что делало невозможным наложение в дальнейшем постоянного шунта. Временный доступ к сосудам легче обеспечить проведением силиконовых 2-просветных катетеров в верхнюю полую вену. Такие катетеры обычно устанавливают через подключичную вену или внутреннюю яремную вену по методике Сельдингера. Пунктируют чрескожно крупную вену и в нее проводят проводник. Пункционный канал расширяют и по проводнику устанавливают сосудистые катетеры в верхнюю полую вену или правое предсердие.

Многие сосудистые катетеры промышленного изготовления снабжены манжетками и дополнительными трубками для выведения через подкожный туннель на кожу на некотором расстоянии от места пункции. Такие катетеры можно оставлять на несколько недель или месяцев. Их можно устанавливать под местной анестезией при обязательном соблюдении стерильности, что важно для их длительного функционирования.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.