Эндартерэктомия

Разрез. Производят срединную лапаротомию. Боковой доступ обычно недостаточен, так как необходимо выделить обе почечные артерии. Хирург располагается слева от больного. Пересекают волокна, проходящие поверх аорты от ножек диафрагмы к телам позвонков.

Пересекают и перевязывают мелкие артерии, отходящие от аорты к обоим надпочечникам. Тупо расслаивая ткани указательным пальцем, позади аорты на уровне ножек диафрагмы проделывают отверстие для наложения зажима на аорту между верхней брыжеечной артерией и чревным стволом.

Под аорту снизу вверх провопят длинный прямой зажим и пережимают отходящие от нее 2 пары поясничных артерий вместе с окружающей их соединительной тканью.

Верхнюю брыжеечную артерию и почечные артерии пережимают вне пораженных атеросклеротическими бляшками участков. Пальпаторно определяют наименее пораженный участок в стенке аорты, выше и ниже этого участка (место предполагаемой аортотомии) на аорту накладывают зажимы. Рассекают аорту продольно на протяжении 8-10 см между почечными артериями; разрез должен заканчиваться чуть левее устья верхней брыжеечной артерии. Сосудистым шпателем отслаивают циркулярно участок интимы аорты и дис-тальнее, в месте его минимального утолщения, отсекают от стенки аорты. Эндартерэктомию продолжают в краниальном направлении, обходя устья почечных артерий (эндартерэктомию из устьев почечных артерий выполняют в последнюю очередь). В проксимальном отделе отслоенный участок интимы отсекают дистальнее устья верхней брыжеечной артерии.

А. В то время как ассистент смещает почку медиально, хирург захватывает сосудистым пинцетом отслоенную интиму аорты и шпателем; войдя в слой, он приступает к отделению бляшки из устья почечной артерии, выворачивая артерию в просвет аорты.

Б. Бляшку отслаивают до места перехода в неизмененную интиму. Удаляют остаточные фрагменты бляшки, артерию промывают. Ослабляя на мгновение поочередно проксимальный и дистальный зажимы на аорте, вымывают током крови остатки интимы и сгустки крови. Разрез в аорте ушивают непрерывным швом шелковой нитью 4-0. Пальпируют почечные артерии, чтобы удостовериться в отсутствии остаточных атеросклеротических бляшек, в пережатую аорту вводят контрастное вещество и выполняют почечную артериографию. Если выявлены дополнительные бляшки, их удаляют, пережав артерию у места отхождения от аорты и выполнив поперечную артериотомию.

Эндартерэктомия с пластикой заплатой

При атеросклеротическом поражении левой почечной артерии можно прибегнуть к пластике заплатой. При поражении правой почечной артерии предпочтительнее выполнить шунтирование. В качестве шунта используют участок большой подкожной вены ноги, который после выделения помещают в физиологический раствор.

А. Положение больного - на спине.

Разрез. Производят верхнюю поперечную лапаротомию (разрез "шеврон"). Хирург располагается слева от больного. Б. Выделяют левую почечную артерию и пересекают надпочечниковую вену. Иссекают клиновидный участок ножки диафрагмы позади начального отдела почечной артерии, чтобы исключить возможное давление сзади на зону реконструкции.

Выделяют левую боковую стенку аорты для бокового отжатия зажимом Дебейки. Зажим накладывают так, чтобы его конец располагался на достаточном отдалении от верхней брыжеечной артерии и сохранилась пульсация аорты дистальнее зажима. Пальпируют почечную артерию и рассекают ее над атеросклеротической бляшкой. Разрез продолжают за пределы бляшки на аорту - на 1 см. Артерию промывают 10 мл раствора гепарина и на дистальный отдел накладывают сосудистый зажим.

Шпателем для эндартерэктомии отслаивают бляшку от медии. Ножницами Поттса отсекают бляшку от интимы аорты. По возможности бляшку удаляют целиком; если она распадается, фрагменты удаляют пинцетом для тонзиллэктомии. Необходимо тщательно отсечь дистальный конец бляшки от медии, чтобы не осталось свободных лоскутков интимы. Если такие лоскутки отсечь невозможно, их подшивают несколькими швами нитью 6-0 через все слои стенки так, чтобы узлы располагались на наружной стенке артерии.

А. Из выделенного участка большой подкожной вены ноги вырезают заплату необходимых размеров и формы. Заплату пришивают к краям разреза почечной артерии непрерывным швом нитью 6-0. Начиная от аортального угла разреза пришивают верхний край заплаты по направлению к почечному углу, а также частично нижний ее край. Швы накладывают, вкалывая иглу изнутри наружу, чтобы захватить интиму, особенно в дистальном отделе артерии.

Б. Второй нитью пришивают нижний край заплаты, обе нити завязывают. Временно ослабляют дистальный сосудистый зажим и негерметичные участки укрепляют дополнительными швами нитью 6-0. Снимают зажим Дебейки и оценивают кровоснабжение почки, наблюдая за восстановлением ее цвета, а также пальпаторно (эффективная пульсация артерии и отсутствие ее дрожания). Рану ушивают без дренажей.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.