Аорторенальное шунтирование справа

К шунтированию прибегают при протяженном поражении почечной артерии (фибромышечная дисплазия, протяженная атеросклеротическая бляшка). Техника операции на правой и левой почке одинаковая.

Хирург становится справа от больного. Аорту и нижнюю полую вену широко обнажают, как описано выше. Аорту вьщеляют от уровня почечных артерий вниз до нижней брыжеечной артерии. Поясничные артерии, препятствующие мобилизации аорты, осторожно пересекают между зажимами и перевязывают.

Выделяют правую почечную вену, при этом выделение артерии следует отложить из-за возможности ее спазма и последующей ишемии почки. Готовят аутотрансплантат из внутренней подвздошной артерии на стороне пораженной почки. Если артерия слишком короткая или склерозирована (по данным предоперационной рентгенографии), то для шунтирования берут участок подкожной вены.

Перед пережатием аорты вводят гепарин. На переднебоковую поверхность аорты накладывают зажим Дебейки для бокового отжатия так, чтобы сохранить кровоток в дистальном направлении и не пережать брыжеечную и контралатеральную почечную артерии.

Из стенки аорты иссекают овальный участок, диаметр которого больше, чем аутотрансплантата. Если в аутотрансплантате из внутренней подвздошной артерии обнаружены атеросклеротические бляшки, выполняют эндартерэктомию.

Конец аутотрансплантата косо срезают или рассекают вдоль. При достаточной длине аутотрансплантата его конец подшивают "пяткой" к каудальному краю отверстия в стенке аорты, так как это обеспечивает более физиологичный угол отхождения от аорты и меньшее завихрение кровотока. Если аутотрансплантат короткий, "пятку" располагают краниально. Аорту поворачивают кпереди и пришивают заднюю стенку аутотрансплантата непрерывным швом нитью 6-0 в направлении сверху вниз. Если повернуть аорту не удается, то заднюю стенку аутотрансплантата пришивают со стороны просвета. Можно накладывать узловые швы. Важно, чтобы аутотрансплантат отходил от переднебоковой стенки аорты, но не от боковой или передней.

Возвращают аорту в исходное положение. Осматривают заднюю стенку анастомоза изнутри (стежки должны захватывать интиму). Вторым непрерывным швом или узловыми швами нитью 6-0 формируют переднюю стенку анастомоза, проверяют его на герметичность. Для этого на аутотрансплантат накладывают сосудистый зажим и на мгновение ослабляют зажим на аорте. При необходимости накладывают дополнительные швы нитью 6-0. Временно снимая зажим с аутотрансплантата, вымывают из него сгустки крови и вновь пережимают. Промывают дистальный конец аутотрансплантата раствором гепарина.

Правую почечную артерию выделяют от аорты до сегментарных ветвей. На проксимальную часть артерии накладывают зажим, пересекают ее, культю дважды перевязывают. Пораженный участок артерии иссекают. Сосудистый аутотрансплантат (но не синтетический сосудистый протез) проводят над нижней полой веной. Отсекают избыток аутотрансплантата. Перед определением необходимой длины аутотрансплантата аорту возвращают в нормальное положение, ослабив ретракторы. Зондами расширяют аутотрансплантат и почечную артерию, промывают их гепарином. На почечную артерию в дистальном отделе, вблизи отхождения ее ветвей, накладывают сосудистый зажим.

А и Б. При большом диаметре сшиваемых сосудов (более 1 см) можно накладывать как узловые, так и непрерывный шов. В последнем случае нитью 5-0 с 2 иглами начинают шить заднюю стенку анастомоза со стороны просвета. Вначале одной иглой шьют правую полуокружность анастомоза до передней стенки.

А и Б. Второй иглой шьют левую полуокружность анастомоза и на передней стенке нити завязывают.

При небольшом диаметре сосудов (менее 1 см) концы их косо (S-образно) срезают.

А. Нитью 6-0 с 2 иглами начинают шить заднюю стенку анастомоза со стороны просвета.

Б. Одной иглой непрерывным швом формируют правую полуокружность анастомоза.

В. Другой иглой формируют левую полуокружность анастомоза. Перед завязыванием нитей на передней стенке анастомоза снимают сосудистый зажим и промывают сшиваемые сосуды. Снимают дистальный сосудистый зажим и укрепляют негерметичные участки анастомоза дополнительными швами или прикладывают рассасывающуюся гемостатическую губку. Снимают проксимальный зажим и оценивают кровообращение в почке через отверстие в фасции Героты. Если поражение распространяется на область бифуркации почечной артерии, то перед наложением анастомоза с сосудистым аутотрансплантатом концы артерий сшивают между собой, формируя общее русло. Возможны также альтернативные способы: дополнительное подшивание к подготовленному участку большой подкожной вены ноги аутовенозного трансплантата конец в бок или выделение внутренней подвздошной артерии с ее ветвями (до 5).

Альтернативный способ шунтирования предполагает использование синтетического сосудистого протеза, но в этом случае отдаленные результаты хуже, чем при использовании сосудистых аутотрансплантатов. Синтетический сосудистый протез укладывают позади нижней полой вены, чтобы избежать аррозии стенки двенадцатиперстной кишки.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.