Альтернативы аорторенальному шунтированию

При невозможности аорторенального шунтирования выполняют апьтернативные операции - спленоренальное и гепаторенальное шунтирование.

Спленоренальное шунтирование

Спленоренальное шунтирование - альтернативный вариант сосудистой реконструктивной операции при поражении левой почечной артерии, когда аорторенальное шунтирование закончилось неудачей или невозможно из-за выраженных диффузных атеросклеротических изменений, аневризмы или плотных рубцовых изменений, возникших в результате предшествующих операций.

Передний доступ

Выполняют селективную целиакографию, чтобы исключить стеноз сосудов этой зоны. Необходимы снимки чревного ствола в боковой проекции, чтобы исключить стеноз его устья.

А. Положение больного - на спине. Хирург становится слева от больного. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея. Если планируется использование участка большой подкожной вены, кожу бедра обрабатывают антисептическим раствором и изолируют стерильным бельем.

Разрез. Производят верхнюю поперечную лапаротомию (разрез "шеврон").

Б. Рассекают брюшину в боковом канале вдоль белой линии Тольдта и отводят левую половину ободочной кишки и двенадцатиперстную кишку медиально. Входят в слой кпереди от фасции Героты и тупым путем отсепаровывают поджелудочную железу и селезенку кверху. Рассекают фасцию Героты над почечными сосудами. Выделяют левую почечную вену. Пересекают между зажимами и перевязывают яичковую (яичниковую) и надпочечниковую вены. Формируют отверстие в фасции Героты над нижним сегментом почки, чтобы в дальнейшем контролировать кровоснабжение почечной паренхимы.

Выделяют основной ствол почечной артерии на всем протяжении, подводят под него держалки. Однако лучше это сделать после выделения селезеночной артерии, чтобы избежать ишемии почки из-за возможного спазма ее артерии. Поджелудочную железу приподнимают и пальпаторно оценивают состояние селезеночной артерии, расположенной выше и позади селезеночной вены, чтобы исключить ее атеросклеротическое поражение. С помощью допплеровского УЗИ определяют кровоток. Шунтирование допустимо при кровотоке не менее 125 мл/мин. Устанавливают ранорасширитель. Выбирают участок селезеночной артерии, наиболее близко расположенный к почечной артерии (атеросклеротические изменения в этом отделе селезеночной артерии наименее вероятны), подводят под него держалку и выделяют до чревного ствола. Мелкие артериальные ветви, отходящие к поджелудочной железе, а также левую желудочно-сальниковую артерию у места отхождения клипируют.

Накладывают сосудистый зажим на проксимальный отдел селезеночной артерии. Дисгальнее артерию перевязывают 2 шелковыми лигатурами 3-0 и пересекают проксимальнее лигатур. Селезенку не удаляют, так как ее кровоснабжение компенсируется за счет коллатералей от желудочно-сальниковых и коротких желудочных артерий. Коронарными бужами осторожно расширяют проксимальный конец селезеночной артерии или косо срезают и рассекают вдоль на протяжении 1 см, чтобы по диаметру он соответствовал почечной артерии.

На дистальный отдел почечной артерии накладывают сосудистый зажим. Проксимальный отдел дважды перевязывают шелковой лигатурой 2-0 и пересекают. Отсекают кусочек пораженной стенки и отправляют на гистологическое исследование. Если почечная артерия спазмирована, с помощью коронарных бужей ее расширяют в дистальном направлении. В артерию вводят катетер и перфузируют почку 250 мл охлажденного раствора.

А. Селезеночную и почечную артерии анастомозируют конец в конец. При альтернативном способе накладывают анастомоз конец в бок, что особенно оправданно при повторных операциях. Артерии можно анастомозировать и через аутовенозную вставку из большой подкожной вены. Сшивают сосуды узловыми швами или непрерывным швом нитью 5-0 с 2 иглами, начиная с задней стенки анастомоза, в противоположных направлениях.

Б. Ушивают переднюю стенку анастомоза. Перед завязыванием нитей снимают зажим сначала с почечной, затем - с селезеночной артерии. Оценивают кровоснабжение почки через отверстие в фасции Героты. Почку фиксируют. Осматривают поджелудочную железу и, убедившись в отсутствии перегибов кровоснабжающих ее артерий, укладывают в исходное положение.

Торакоабдоминальный доступ к левой почке

А. Положение больного. Больного укладывают вполоборота, левый бок приподнят на 75°. Устанавливают почечный валик ниже реберной дуги. Хирург располагается слева от больного.

Разрез. Производят торакоабдоминальный разрез в девятом межреберье, продолжая его кзади до угла ребра.

Б. Рассекают диафрагму по ходу мышечных волокон.

Пересекают селезеночно-ободочную связку. Отводят селезеночный изгиб ободочной кишки кпереди, а желудок - кпереди и вверх.

Поднимают селезенку и выделяют селезеночные сосуды в области ее ворот.

Медиальнее вскрывают задний листок брюшины и приподнимают нижний край хвоста поджелудочной железы.

Рассекают фасцию Героты и выделяют почечную артерию и вену. Отсекают надпочечниковую вену у места ее впадения в почечную вену. Почечную артерию берут на сосудистую держалку. Продолжают выделять артерию по направлению к периферии, включая ветви первого порядка, и берут их на держалки. Пальпируют дистальный отдел почечной артерии; при обнаружении в нем атеросклеротических изменений использовать его для реконструкции не рекомендуется.

Выделяют селезеночную артерию вдоль верхней границы поджелудочной железы; пересекают и перевязывают ветви этой артерии к поджелудочной железе, а также левой желудочно-сальниковой артерии. Продолжают выделять селезеночную артерию на всем протяжении до места отхождения от чревного ствола и пережимают ее в дистальном и проксимальном отделах сосудистыми зажимами. Пересекают артерию вблизи дистального зажима. Далее операцию продолжают, как при спленоренальном шунтировании из переднего доступа.

Если аорторенальное шунтирование правой почечной артерии невыполнимо, можно прибегнуть к гепаторенальному шунтированию, которое по технике во многом сходно со спленоренальным. В зависимости от анатомических особенностей общую печеночную артерию анастомозируют с почечной артерией либо непосредственно в сочетании с холецистэктомией, либо через аутовенозную вставку из большой подкожной вены ноги. Если общая печеночная артерия делится сразу после отхождения, то для шунтирования используют правую печеночную артерию, при этом кровоснабжение желчного пузыря сохраняется.

Гепаторенальное шунтирование

Печеночную артерию используют для реваскуляризации правой почки в случаях, когда аорторенальное шунтирование закончилось неудачно, использование аорты для реваскуляризации почки невозможно, а проходимость чревного ствола и печеночных артерий на боковых ангио-граммах не нарушена. Выделяют общую печеночную артерию до ее бифуркации на гастродуоденальную и собственную печеночную артерии (пересечение печеночной артерии вызывает ишемию желчного пузыря). Аутовенозный трансплантат анастомозируют конец в бок с общей печеночной артерией проксимальнее ее бифуркации и конец в конец с правой почечной артерией. Конец почечной артерии перед наложением анастомоза косо срезают и рассекают вдоль, чтобы добиться соответствия диаметров сшиваемых сосудов.

Использование других сосудов для шунтирования

При поражении аорты шунт (сосудистый трансплантат) к почечной артерии можно анастомозировать с подвздошной или верхней брыжеечной артерией. Для реваскуляризации левой почки шунт можно анастомозировать с грудным отделом аорты (выше уровня чревного ствола), который, как правило, не поражен атеросклерозом и может быть выделен торакоабдоминальным доступом.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.