Пластика стриктуры висячей части уретры

Следует определить протяженность стриктуры по данным ретроградной и микционной уретрографии и с помощью УЗИ уточнить распространенность и выраженность рубцового процесса в губчатой ткани. Пластика при стриктурах висячей уретры технически проще, чем при стриктурах луковичного отдела или наружного отверстия уретры. Обычно иссекают суженный участок и накладывают анастомоз, если это не грозит укорочением полового члена. По возможности при пластике используют ткани уретры. Искривление полового члена ограничивает протяженность участка уретры, который можно иссечь. Если концы уретры не удается сблизить без натяжения, диастаз устраняют пластикой трубчатым трансплантатом, по диаметру соответствующим концам уретры.

Поскольку кожа крайней плоти и ствола лишена волос, хорошо кровоснабжается и устойчива к влаге, ее можно переместить на ножке в виде островкового лоскута. Если это по какой-либо причине невозможно, в стенку суженного участка вшивают заплату из слизистой оболочки мочевого пузыря или (лучше) из слизистой оболочки щеки. Дефект закрывают на катетере Фолея 16F, который удаляют через 3 нед после операции. Если при протяженных стриктурах хирурга не удовлетворяет ложе для трансплантата, можно сначала имплантировать перфорированный лоскут и 2-м этапом завершить реконструкцию уретры. При коротких стриктурах с выраженным Рубцовым изменением окружающей губчатой ткани можно частично или циркулярно иссечь стриктуру и закрыть образовавшийся дефект заплатой или островковым лоскутом. Пластика лоскутом на ножке предпочтительнее, чем трансплантатом, так как позволяет раньше удалить стент.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ УРЕТРЫ

Артерия полового члена отходит от внутренней половой артерии и делится на пещеристую артерию, артерию луковицы полового члена и свою терминальную ветвь - тыльную артерию полового члена. Артерия луковицы полового члена представляет собой проксимальный источник питания луковицы и висячего отдела уретры. Благодаря особенностям строения губчатого тела кровоток через него может осуществляться в обоих направлениях, поэтому ишемия уретры при пластике маловероятна. От тыльной артерии полового члена отходят огибающие артерии, которые вместе с одноименными венами питают губчатое тело и проходящую в нем уретру. Вблизи от головки тыльная артерия переходит на вентральную поверхность полового члена и здесь от нее отходит последняя ветвь к уздечке.

Указанные периферические отделы артерий являются важным дистальным источником питания при операциях на висячем отделе уретры. Мясистая фасция полового члена, покрывая на мошонке мясистую оболочку, на уровне луковично-губчатой и седалищно-пещеристых мышц переходит в фасцию Коллиса. Глубокая фасция полового члена (фасция Бака) покрывает белочную оболочку пещеристых тел, включая их ножки, от диафрагмы таза до венечной борозды. Глубокая фасция полового члена отделяет пещеристые тела от губчатого, переплетаясь с поверхностной фасцией у венечной борозды. Сгдалищно-пещеристые и луковично-губчатая мышцы лежат между глубоким листком поверхностной фасции (фасция Коллиса) и глубокой фасцией.

АНАСТОМОЗ КОНЕЦ В КОНЕЦ

Наиболее эффективно иссечение суженного участка с наложением анастомоза, но при стриктурах висячего отдела уретры, превышающих 1 см в длину, этот метод неприемлем, поскольку приводит к укорочению и искривлению полового члена. У детей эластичность стенки уретры снижена, поэтому иссекать можно только очень короткие стриктуры.

Положение больного - на спине. В наружное отверстие уретры вводят раствор метиленового синего, чтобы окрасить пораженный эпителий. Это позволяет оценить лишь степень вовлечения слизистой оболочки в патологический процесс, но не выраженность фиброза губчатой ткани. Нельзя проливать краситель на кожу, так как он может затруднить оценку жизнеспособности лоскута. В наружное отверстие уретры вводят зонд до уровня стриктуры, но не далее.

Разрез. Делают продольный разрез несколько в стороне от срединной линии. Дистальный угол разреза располагается над концом зонда. Разрез с мобилизацией кожи ствола, как при циркумцизии (обозначен пунктиром), позволяет избежать непосредственного контакта линии швов, наложенных на смежные слои тканей. Рассекают губчатую ткань и обнажают уретру. Начиная с проксимального конца стриктуры, где препарировать ткани легче, мобилизуют участок уретры, длина которого на 1-1,5 см превышает длину стриктуры. Луковичный отдел уретры по сравнению с другими отделами прочнее фиксирован к окружающим тканям, поэтому, чтобы успешно завершить анастомоз, уретру нужно мобилизовать.

А. Неизмененный дистальный конец уретры берут на держалку и вскрывают ее поперечным разрезом над концом зонда. Б. Во избежание повреждения противоположной стенки уретру протыкают крючковидным скальпелем № 12 над концом зонда и далее продольно рассекают стриктуру на всем протяжении.

Иссекают суженный участок уретры, осматривают проксимальный и дистальный концы, чтобы убедиться в полном иссечении фиброзно-измененных тканей.

Надрезают вдоль вентральную стенку дистального и дорсальную стенку проксимального концов уретры, чтобы по возможности не рассекать луковично-губчатую мышцу.

Узловыми швами монофиламентной синтетической рассасывающейся нитью 5-0 герметично сшивают концы уретры. Швы накладывают через все слои, за исключением слизистой оболочки в области угла дорсального разреза на дистальном конце уретры. 2-й ряд швов накладывают на адвентицию губчатого тела.

Узловыми швами тонкой нитью сопоставляют подкожную клетчатку, стараясь захватить в шов как можно больше тканей. Кожу сшивают внутрикожным непрерьтным швом синтетической рассасывающейся или хромированной кетгутовой нитью 5-0.

ПЛАСТИКА ЗАПЛАТОЙ

При стриктурах висячего отдела уретры с выраженным фиброзом тканей делают разрез, как при циркумцизии, и оттягивают кожу к основанию полового члена.

Обнажают уретру, выходя далеко за пределы стриктуры. Мобилизуют уретру, иссекают всю фиброзно-измененную губчатую ткань. Выделяют заднюю часть уретры и убеждаются в возможности наложения анастомоза конец в конец. Если это сопряжено с опасностью искривления полового члена при эрекции, производят пластику заплатой.

Надсекают вентральную поверхность обоих концов уретры. Ткани, окружающие дорсальную поверхность дистального конца уретры, фиксируют к пещеристым телам синтетической рассасывающейся нитью 4-0.

Узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 формируют дорсальную половину анастомоза. В мочевой пузырь вводят силиконовый катетер Фолея соответствующего диаметра (обычно 18F) с баллоном емкостью 5 мл.

Измеряют дефект стенки, выкраивают и очищают от жировой клетчатки трансплантат, обычно из кожи крайней плоти. Размеры трансплантата необходимо рассчитать так, чтобы через область пластики проходил зонд 24F (у взрослого). Края дефекта сшивают с краями трансплантата непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Кожу натягивают на ствол полового члена и подшивают ее к венечной борозде хромированной кетгутовой нитью 4-0. Накладывают повязку, катетер из мочевого пузыря удаляют через 8-10 сут.

Альтернативная (ротационная) методика (Barbagli et al., 1996) позволяет избежать расположения непосредственно друг над другом линий швов, наложенных на соседние слои тканей. Этой методикой можно воспользоваться при умеренно выраженном фиброзе губчатой ткани. Суженный участок уретры поворачивают вдоль оси на 180° дорсальной поверхностью в рану и вскрывают продольным разрезом с переходом на неизмененные ткани. Из крайней плоти выкраивают заплату соответствующего размера и фиксируют ее провизорными швами к белочной оболочке в проекции дефекта уретры. Возвращают уретру в обычное положение и подшивают края дефекта к краям заплаты. При больших дефектах может потребоваться пересадка трубчатого трансплантата.

ПЛАСТИКА ПОПЕРЕЧНЫМ ОСТРОВКОВЫМ ЛОСКУТОМ (способ Дюкетта [Duckett])

После уточнения размеров дефекта на тыльной поверхности крайней плоти выкраивают островковый лоскут, как при коррекции гипоспадии. Отводят кожу ствола к его основанию, продольно рассекают стриктуру и резецируют часть стенки или сегмент уретры в пределах здоровых тканей. Дефект уретры закрывают заплатой или замещают трубкой, сформированной из лоскута.

ПЛАСТИКА ПРОДОЛЬНЫМ ОСТРОВКОВЫМ ЛОСКУТОМ (способ Оранди [Orandi])

При плотных рецидивирующих стриктурах висячего или луковичного отдела уретры используют островковый кожно-фасциальный лоскут. При стриктурах большой протяженности в дистальных отделах, где кровоснабжение хуже, дефект закрывают кожно-фасциальным лоскутом, а при стриктурах проксимального отдела, который кровоснабжается лучше, используют полнослойный кожный трансплантат. При необходимости можно восстановить проходимость уретры с помощью трубчатого трансплантата или, если ткани ложа значительно изменены, можно пересадить расщепленный перфорированный трансплантат в качестве 1-го этапа операции.

На вентральной поверхности правого пещеристого тела разрезают кожу, мясистую и глубокую фасции вплоть до белочной оболочки. Отслаивают лоскут до его основания, которое на рисунке обозначено пунктиром. При этом обнажается суженная уретра.

Слева от срединной линии рассекают стриктуру, продолжая разрез за ее пределы не менее чем на 1,5 см. При необходимости суженный участок иссекают.

Отступя от левого края раны на предварительно измеренную ширину дефекта уретры, делают продольный разрез над левым пещеристым телом. При стриктурах большой протяженности выкраивают и последовательно сшивают 2 лоскута. Следует помнить, что пластика чрезмерно длинным полнослоиным лоскутом, который недостаточно кровоснабжается из сосудов мясистой фасции, может привести к искривлению полового члена.

Кожный лоскут мобилизуют, стараясь не повредить его ножку из мясистой фасции. Латеральнее лоскута кожу мобилизуют, чтобы сохранить как можно более широкую полоску подкожной клетчатки и фасции, учитывая при этом, что кожа здесь не имеет строго определенной ангиоархитектоники. Если резецирован сегмент уретры, формируют трубчатый трансплантат из более широкого лоскута.

Правый край лоскута подшивают к прилегающему левому краю дефекта уретры тонкой синтетической рассасывающейся нитью 5-0. В мочевой пузырь в качестве стента вводят силиконовый катетер Фолея 14F. Для отведения мочи можно также наложить надлобковый свищ.

Лоскут поворачивают кожей к дефекту, тонкой хромированной кетгутовой нитью подшивают его другим краем к правому краю дефекта уретры.

На подкожную жировую клетчатку накладывают узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 4-0, кожу ушивают непрерывным внутрикожным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Накладывают не слишком тугую повязку. Через 10 дней производят антефадную цистоуретрографию. Если швы уретры герметичны, уретральный катетер (стент) удаляют.

МНОГОМОМЕНТНАЯ ЛИНЕЙНАЯ УРЕТРОПЛАСТИКА (способ Йохансона [Johanson])

Этот способ применим при обширных рубцовых стриктурах висячего отдела уретры.

Первый этап

На вентральной поверхности полового члена делают разрез кожи и дистальной части неизмененной уретры. В отверстие вставляют браншу ножниц и вскрывают стриктуру до неизмененной уретры.

А и Б. Узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0 сшивают края кожной раны с краями разреза уретры. При альтернативном способе выкраивают кожный трансплантат, разрезают его вдоль на 2 полоски и закрывают дефекты по обе стороны уретры. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл. Рану закрывают салфетками, пропитанными антисептиком, и фиксируют лейкопластырем.

Второй этап

А. Делают несимметричный, окаймляющий оба отверстия уретры кожный разрез шириной 2,6 см.

Б. Пользуясь кожными крючками и маленькими ножницами, мобилизуют края разреза в медиальном и латеральном направлении, пока не станет возможной тубуляризация полученного лоскута. Через наружное отверстие уретры вводят катетер Фолея 16F с баллоном емкостью 5 мл.

В. Закрывают дефект уретры непрерывным внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Если возможно, сводят над стенкой уретры подкожную клетчатку отдельными швами такой же нитью.

Г. Зашивают кожу непрерывным внутрикожным швом. При этом линии швов не соприкасаются друг с другом. При чрезмерном натяжении швов можно сделать послабляющий продольный разрез на тьшьной поверхности полового члена.

Комментарий Дж. Понтеса и Р. Фронтера (J. Pontes and R. Frontera)

При выборе способа пластики следует учитывать, во-первых, локализацию стриктуры и, во-вторых, ее протяженность и форму, а также выраженность фиброза. Локализация стриктуры важна потому, что висячий отдел уретры кровоснабжается хуже, чем проксимальные, а иссечение суженного участка чаще приводит к искривлению полового члена. От локализации стриктуры зависит и тип лоскута (трансплантата), который будет использован. Необходимо правильно оценить характер стриктуры, включая протяженность и выраженность фиброза окружающей губчатой ткани. Перед операцией проводят ретроградную или антеградную уретрографию. Можно дополнительно выполнить УЗИ уретры, спонгиографию или другое исследование, направленное на оценку выраженности фиброза и достаточности кровоснабжения уретры.

Последний показатель особенно важен потому, что с недостаточным кровотоком по лакунам губчатого тела связаны такие осложнения, как рецидив стриктуры, искривление полового члена, отторжение трансплантата. Хотя перечисленные диагностические исследования занимают одно из ключевых мест в схеме предоперационной подготовки, действительную протяженность стриктуры можно уточнить только на операции.

Самым простым и надежным способом коррекции являются одномоментное иссечение суженного участка и наложение анастомоза конец в конец. Однако этот способ применим только при непротяженных стриктурах и слабовыраженном фиброзе губчатого тела. В целом при одномоментной пластике стриктур висячего отдела уретры наилучшие результаты дает пластика островковым лоскутом, который используют в виде заплаты или трубки. Многоэтапную пластику выполняют лишь в случаях неоднократного неудачного хирургического лечения стриктуры, когда на половом члене не осталось кожи, пригодной для пластики. Однако такие случаи редки; даже у больных, у которых была выполнена циркумцизия, часто удается выкроить лоскут из кожи полового члена. Уретру рассекают над местом стриктуры обычно продольным, а не поперечным разрезом. Во-первых, это меньше нарушает кровоснабжение уретры и реже сопровождается искривлением полового члена. Во-вторых, продольный разрез позволяет определить проксимальную и дистальную границы фиброза. В-третьих, накладывая заплату по всей протяженности стриктуры, можно не опасаться последующего искривления полового члена. Имеет смысл предварительно провести через стриктуру тонкий катетер или микрохирургический буж, чтобы не отклониться в сторону от просвета уретры при ее выделении. В заключение хочется подчеркнуть, что при незначительном или умеренном сужении губчатой части уретры лучше произвести операцию Оранди. Вместе с тем при выраженной протяженной стриктуре способ Оранди не позволяет закрыть дефекты без натяжения и возникает необходимость в нанесении послабляющих разрезов на тыльной поверхности полового члена или в пластике кожным лоскутом или трансплантатом. В таких случаях оптимальным является использование островкового лоскута из кожи крайней плоти: его можно переместить на значительное расстояние, он отторгается крайне редко, после заживления раны практически не остается следов, искривления полового члена не наблюдается или оно минимальное. Благодаря этим особенностям необходимость в многомоментной пластике отпадает. Этот способ пластики применим и у большинства больных, которым была выполнена циркумцизия.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.