Выбор способа пластики уретры

Целостность уретры можно восстановить посредством уретротомии и введения стента (после чего происходит самостоятельная ее регенерация), иссечения суженного участка с наложением анастомоза, аутопластики лоскутом или трансплантатом. Вторая из перечисленных методик дает наилучшие отдаленные результаты, но при стриктурах большой протяженности прибегают к замещению суженного участка уретры. В целом результаты одномоментных операций лучше, чем выполненных в 2 этапа.

На выбор способа реконструкции влияет локализация стриктуры. Технически проще устранить сужение висячей части уретры. Выполнить пластику уретры при локализации стриктуры в луковичном отделе труднее. Наибольшие сложности возникают при устранении стриктуры перепончатой и простатической частей уретры, что связано не только с неудобным доступом, но и с дисфункцией сфинктера уретры. Выбор способа пластики зависит также от причины стриктуры (пластика при травматических стриктурах проще, чем при воспалительных), ее протяженности, выраженности фиброза губчатой ткани и стенки уретры, наличия свища или локальной инфекции.

Одномоментное устранение стриктуры висячей части уретры. Поскольку иссечение суженного участка с наложением анастомоза и пластика полнослойным кожным трансплантатом часто приводят к искривлению полового члена, лучше всего пересадить лоскут на сосудистой ножке. По показаниям можно использовать имплантацию пружинного стента, но это часто вызывает хронические боли в половом члене.

При непротяженных травматических стриктурах луковичного отдела уретры предпочтителен анастомоз конец в конец. При более протяженных стриктурах необходима пластика полнослойным кожным трансплантатом или лоскутом на ножке. Если стриктура воспалительной природы, производят пластику полнослойным кожным трансплантатом или (лучше) островковым лоскутом на ножке из крайней плоти. Протяженные стриктуры луковичного отдела уретры, особенно у больных, которые мочатся через промежностный свищ, требуют многомоментной реконструкции.

Протяженность стриктур перепончатого отдела уретры после переломов таза редко превышает 2 см, особенно если фазу после травмы был наложен надлобковый свищ, поэтому в таких случаях допустимо отсроченное одномоментное наложение анастомоза. Изредка возникает необходимость в брюшно-промежностном чрезлобковом доступе. При данной локализации стриктуры наиболее оправдан анастомоз концов уретры, поскольку трансплантаты приживаются плохо. Если наложение анастомоза невозможно, прибегают к пластике островковым лоскутом на ножке. Если не удается мобилизовать сегмент уретры достаточной длины, а протяженность стриктуры слишком большая, производят двухмоментную операцию.

Следует помнить, что каждая такая уретротомия усугубляет фиброз губчатой ткани, который усложняет манипуляции на уретре. Поэтому при неэффективности 2 курсов консервативного лечения целесообразно выполнить пластику уретры. При протяженных и множественных стриктурах методом выбора является открытая реконструкция.

При травмах уретры следует наложить надлобковый свищ и дождаться полного заживления тканей. Стриктуры губчатой части развиваются быстро, что связано с малой толщиной стенки уретры. Во время мочеиспускания в губчатое тело попадает моча, которая вызывает диффузный фиброз богатой сосудами ткани. Ее рубцевание и приводит к стриктуре уретры. Накладывая анастомоз, необходимо иссечь ткани, в которых процесс рубцевания еще не завершился («серая уретра»), иначе стриктура рецидивирует.

Следует предупредить больного, что операция может осложниться импотенцией, особенно при манипуляциях на перепончатой части уретры.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.