Удаление урахуса

ОТКРЫТЫЙ УРАХУС

Выполняют экскреторную урографию или микционную цистографию. УЗИ малоинформативно. Перед оперативным вмешательством следует исключить инфравезикальную обструкцию.

Положение больного - на спине. Устанавливают уретральный катетер Фолея и наполняют мочевой пузырь стерильным раствором, чтобы в дальнейшем облегчить мобилизацию передней стенки мочевого пузыря и отведение брюшины вверх. Если возможно, через урахус в мочевой пузырь вводят тонкую трубку; для этого подходит жесткий полиэтиленовый зонд 3,5F для кормления грудных детей, мочеточнико-вый катетер с закрученным концом («pigtail») или зонд для слезных путей. Если провести трубку через урахус в мочевой пузырь не удалось, то для идентификации урахуса в его просвет вводят метиленовый синий.

Разрез. Производят нижний поперечный разрез кожи выше лобкового симфиза (штриховая пунктирная линия). У детей в связи с высоким расположением мочевого пузыря разрез должен проходить ближе к пупку. Для доступа можно использовать нижний срединный разрез (точечная пунктирная линия).

В вертикальном направлении рассекают фасциальную перемычку между прямыми мышцами живота и обнажают предбрюшинное пространство. Пальпируют высоко расположенную верхушку мочевого пузыря, брюшину не рассекают.

Выделяют верхушку мочевого пузыря и в слое соединительной ткани между адвентицией мочевого пузыря и брюшиной находят обе облитерированные пупочные артерии и урахус, расположенный между ними. Тупым путем выделяют урахус в наиболее удобном

участке и берут на резиновую держалку. Затем острым путем продолжают выделение урахуса вниз к мочевому пузырю. На стенку мочевого пузыря вблизи основания урахуса накладывают 2 шва-держалки.

Урахус пересекают в пределах стенки мочевого пузыря, чтобы предотвратить развитие аденокарциномы устья урахуса. После выделения урахуса кверху дефект стенки мочевого пузыря ушивают кетгутовой нитью 4-0, вворачивая слизистую оболочку в просвет мочевого пузыря. Мышечный слой ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0. Верхний угол раны поднимают крючками. Урахус отделяют от подлежащей брюшины до пупка и удаляют вместе с концами пупочных артерий. Нет необходимости удалять проксимальный конец урахуса, открывающийся на передней брюшной стенке. Дефект в области пупка ушивают 2 рядами швов изнутри, стараясь по возможности не деформировать пупок.

Через контрапертуру к зоне операции подводят дренаж. Рану послойно ушивают. Дренаж удаляют через 3 дня. если нет отделяемого из раны. Уретральный катетер удаляют через 7 дней.

При большом дивертикуле урахуса, расположенном в области верхушки мочевого пузыря, техника операции такая же, как при отсечении каудальной части открытого урахуса.

КИСТА УРАХУСА

Производят УЗИ. Если УЗИ неинформативно, то показана КТ.

Техника операции при кисте урахуса такая же, как при открытом урахусе. Исключение составляет большая инфицированная киста урахуса, которую следует сначала дренировать чрескожно и после курса антибактериальной терапии и стихания воспалительной реакции в тканях удалить. Кисту осторожно отделяют от окружающих тканей и подлежащей брюшины, а также кишечной петли, которая может подпаяться к кисте. Лигируют и отсекают соединительнотканные перемычки, соединяющие кисту урахуса с мочевым пузырем и пупком. Зону операции дренируют резиновой трубкой.

СИНУС УРАХУСА

Производят рентгеноконтрастное исследование синуса. Иногда информативно УЗИ.

Делают круговой разрез, окаймляющий устье синуса на передней брюшной стенке. Пупок следует по возможности сохранить. Иногда пупок приходится полностью удалять, как показано на рисунке. На устье синуса накладывают зажим Аллиса и синус иссекают. Лигируют облитерированные пупочные артерии. Если синус достигает мочевого пузыря, то вместе с синусом иссекают часть стенки мочевого пузыря в виде манжетки. Зону операции обязательно дренируют, так как синус урахуса обычно инфицирован.

РАК УРАХУСА

Иссекают пупок с подлежащей брюшиной и задним листком фасции прямых мышц живота до медиальных пупочных связок. Удаляют все ткани, отступя 2 см от границы опухоли, в том числе и участок верхушки мочевого пузыря. Производят экспресс-биопсию, чтобы исключить наличие опухолевых клеток в стенке мочевого пузыря вдоль границы резекции. Выполняют паховую лимфаденэктомию с обеих сторон.

Послеоперационное динамическое наблюдение включает цистоскопию и цитологическое исследование мочи, КТ.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При длительном подтекании мочи из раны нужно заменить катетер, дренирующий мочевой пузырь. Раневая инфекция вокруг пупка обычно не распространяется на глубокие ткани.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.