Имплантация искусственного сфинктера

МЕТОДИКА ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО СФИНКТЕРА AS-800

Производят урофлоуметрию для выявления инфравезикальной обструкции, определяют количество остаточной мочи. Выполняют цистометрографию для исключения непроизвольных сокращений мочевого пузыря. В некоторых случаях показана профилометрия уретры. К цистографии или цистоскопии прибегают для выявления патологических изменений мочевого пузыря и выбора оптимального места для имплантации манжетки сфинктера Наиболее полную диагностическую информацию можно получить при уродинамических исследованиях с видеозаписью.

Перед операцией кожные покровы больных обрабатывают органическим мыльным раствором йода. Проводят лечение инфекции мочевых путей, назначают цефалоспорины. Волосы в зоне операции сбривают в операционной. Влагалище, кожу промежности и наружные половые органы обрабатывают в течение 10 мин раствором йодофора. Ограничивают перемещения персонала в операционной и обеззараживают воздух, так как инфицирование имплантатов обусловлено в основном Staphylococcus epidermidis, распространяющимся воздушно-капельным путем. В ходе операции рану орошают разбавленным раствором антибиотика.

Инструменты. Основной набор инструментов; набор малых инструментов для операций на органах мочеполовой системы, ранорасширитель Скотта; детский ретрактор Дивера; зубчатые крючки; зажимы Бэбкока; зажимы Лахея; большие препаровочные ножницы; 4 зажима "москит" с изогнутыми брашнами и 4 - с прямыми (на бранши надевают силиконовые трубки); пинцет Дебейки; 2 пинцета Кушинга (анатомический и хирургический); расширители Гегара; лампа для дополнительного освещения, которую фиксируют к голове хирурга; мягкий стул с регулируемой высотой сиденья, искусственный сфинктер (AS-800), упакованный в 3 стерильных пакета (насос, измерительная лента и иглы-проводники, соединительные трубки); лоток для 11,5% раствора Cysto-Conray II; лоток с разбавленным раствором антибиотика (50 000 ЕД бацитрацина, 1 г неомицина, 300 мл физиологического раствора); слабый раствор метиленового синего; 2 тазика с 1500 мл воды для мытья перчаток; зажимы для операционного белья; силиконовая пеленка для закрытия заднего прохода; силиконовый катетер Фолея 14F с баллоном объемом 5 мл и шприцем; смазывающий гель; зажим для катетера; суспензорий, проленовые лигатуры 2-0 для соединительных трубок; хромированная кетгутовая нить 4-0 на игле RB-1; 2 резиновые дренажные трубки диаметром 1,2 см; вакуумный отсос и наконечник к нему. В системе искусственного сфинктера не должно быть воздуха и крови. Чтобы не повредить силиконовые стенки искусственного сфинктера, их берут осторожно сосудистым пинцетом, а в случае нанесения царапин поврежденную часть заменяют на новую.

ИМПЛАНТАЦИЯ ИСКУССТВЕННОГО СФИНКТЕРА ВОКРУГ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Имплантацию искусственного сфинктера вокруг шейки мочевого пузыря можно выполнить женщинам, детям, а также мужчинам, желающим сохранить антеградную эякуляцию. Описываемый вариант имплантации более физиологичен, реже сопровождается перфорацией искусственного сфинктера, подходит в случае небольшой протяженности луковичного отдела уретры, сопряжен с меньшей травматичностью при периодической катетеризации мочевого пузыря. Не следует имплантировать искусственный сфинктер вокруг шейки мочевого пузыря, если в этой зоне ранее проводились операции. Если роль шейки мочевого пузыря играет кишечная петля, то в резервуар сфинктера следует добавить некоторое количество жидкости, чтобы расправить стенки. Не рекомендуется рассекать переднюю брюшную стенку для имплантации искусственного сфинктера, если ранее бьши травмы или операции на органах малого таза; если все же для операции выбран абдоминальный доступ, то нужно без колебаний рассекать стенку мочевого пузыря, чтобы можно было ориентироваться при рассечении тканей.

Положение больного. Мужчин укладывают в положение для камнесечения. У женщин при влагалищном доступе бедра располагают параллельно поверхности пола Устанавливают катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл для определения положения пузырно-уретрального сегмента. Чтобы не повредить влагалище в процессе разделения тканей, его туго тампонируют либо выделяют ткани под контролем введенного в него пальца.

Хирург располагается слева от больного. Производят нижний срединный или нижний поперечный разрез. Для более широкого доступа можно рассечь прямые мышцы живота у места прикрепления к лобковому симфизу.

Через переднюю стенку мочевого пузыря пальпируют баллон уретрального катетера. Рассекают висцеральные отроги тазовой фасции с каждой стороны, стараясь не повредить проходящие под ними вены. Между большим и указательным пальцами левой руки захватывают ткани, расположенные позади катетера. Входят в слой между шейкой мочевого пузыря и подлежащей прямой кишкой (или влагалищем). Сосудисто-нервный пучок смещают латерально. Это помогает вскрыть париетальные отроги тазовой фасции и затем ниже этого уровня установить манжетку искусственного сфинктера.

У мужчин пальпируют семявыносящий проток сзади мочевого пузыря и оттесняют мочепузырный треугольник кпереди, отделяя его от семявыносящих протоков. (У женщин для ориентировки большим и указательным пальцами левой руки пальпируют мочепузырный треугольник и баллон уретрального катетера.) Попеременно препаровочными ножницами и диссектором под контролем указательного пальца проникают в пространство между шейкой мочевого пузыря и семявыносящим протоком сначала с одной, затем - с другой стороны. Если расслаивание тканей затруднено, вскрывают мочевой пузырь над шейкой на достаточном расстоянии от нее. Тщательно останавливают кровотечение из поврежденных вен. (У женщин проводят диссектор через уретрально-влагалищную перегородку, затем расширяют отверстие до 2 см.) Через сформированный канал проводят резиновую держалку, чтобы облегчить гемостаз. Кровоточащие сосуды коагулируют или прошивают; наложение клипс нежелательно, так как они могут повредить силиконовую стенку искусственного сфинктера.

Проверяют герметичность мочевого пузыря, наполнив рану жидкостью, а мочевой пузырь - воздухом. Выявленные дефекты ушивают 2 рядами швов. Уретральный катетер удаляют. (У женщин проверяют герметичность влагалища, ушивают дефекты непрерывным матрацным швом.) При повреждении прямой кишки дефект ушивают 2 рядами швов, устанавливают дренаж и операцию заканчивают.

Через туннель под шейкой мочевого пузыря большим диссектором подводят измерительную ленту для установления размера манжетки искусственного сфинктера.

Плотно обхватывая шейку лентой, определяют длину окружности шейки мочевого пузыря. При другом способе измерения под шейку мочевого пузыря подводят плотную ленту с толстой нитью, ленту захватывают над шейкой зажимом (она должна плотно прилегать к шейке), избыток ее отсекают над зажимом и измеряют длину оставшейся части. Толстую лигатуру используют для проведения диссектора и манжетки искусственного сфинктера. К полученному значению длины окружности прибавляют 0,5-1 см с учетом послеоперационного отека тканей. При измерении у мужчин нижний край измерительной ленты должен находиться на уровне верхушки простаты. Длина окружности более 10 см свидетельствует о том, что вокруг шейки осталось слишком много рыхлой соединительной ткани. При измерении у женщин верхний край измерительной ленты должен находиться чуть выше шейки мочевого пузыря, определяемой при пальпации баллона уретрального катетера. Не следует накладывать манжетку искусственного сфинктера слишком туго - это приводит к затрудненному мочеиспусканию. Если мочевой пузырь вскрыт, в него вводят мизинец и добиваются такого затягивания манжетки, чтобы внутреннее отверстие уретры пропускало лишь конец мизинца.

Выбирают надувную манжетку шириной 4,5 см, с гладкой поверхностью и суженной задней частью. В манжетку нагнетают изоос-мотическое контрастное вещество, удаляя воздух. К концу измерительной ленты привязывают толстую лигатуру, к которой крепят надувную манжетку; измерительную ленту вытягивают, при этом манжетка становится на ее место. К отверстию на манжетке подсоединяют трубки, и манжетку застегивают.

Во время манипуляций рану обильно орошают разбавленным раствором антибиотиков. Попадание крови или тканевой жидкости внутрь системы искусственного сфинктера недопустимо, так как может заблокировать клапаны системы.

Проводят большой зажим через подкожную жировую клетчатку, прямую мышцу живота (чаще правую) и переднюю стенку ее влагалища выше пахового канала. Зажимом захватывают трубки, соединенные с манжеткой искусственного сфинктера, и выводят их. Можно также вывести трубки с помощью специальной тупой иглы-проводника, которую в отличие от зажима проводят изнутри кнаружи. Тупым путем освобождают место для резервуара искусственного сфинктера в пред-пузырном пространстве (под прямой мышцей живота и кпереди от брюшины) и проводят соединительные трубки от резервуара через прямую мышцу живота так же, как трубки от манжетки. Баллон резервуара наполняют 20-22 мл изотонического контрастного вещества (11,7% раствор Cysto-Conray II) или физиологического раствора. Баллон и манжетку временно соединяют, чтобы «зарядить» манжетку, затем баллон вновь наполняют. Баллон не должен соприкасаться с манжеткой, так как может произойти повреждение ее силиконовой стенки.

Проводят расширитель Гегара, большой изогнутый зажим или длинные ножницы вниз (обычно) в левую половину мошонки (или половую губу) и выделяют небольшое пространство под мясистой оболочкой. С помощью носового зеркала насос вводят в сформированное ложе. Ложе для насоса в половой губе готовят достаточно низко и не слишком поверхностно. Трубки подрезают до необходимой длины, наполняют манжетку и баллон до рекомендуемого объема 20 мл, соединяют их муфтами из нержавеющей стали, при этом черная трубка связывает резервуар с насосом, а прозрачная идет от манжетки к насосу. (При ревизии искусственного сфинктера старые трубки следует соединять только пластиковыми муфтами и фиксировать каждый конец муфты нерассасывающейся нитью 3-0.) Соединительные узлы следует располагать подкожно, чтобы они были доступны при необходимости ревизии.

Проводят тщательный гемостаз (дренажи не используются). Фасцию прямых мышц живота ушивают в горизонтальном направлении непрерывным матрацным швом монофиламентной нитью, которая не должна соприкасаться с искусственным сфинктером. Приводят прибор в активное состояние, наполняя манжетку во время ушивания подкожных тканей. Проверяют работу сфинктера, подсчитывая количество надавливаний на насос, необходимых для опорожнения манжетки. В манжетке не должно содержаться более 1,5 мл жидкости (1-2 надавливания); если объем жидкости больше, то следует убрать манжетку и вставить новую, меньшего размера. Через 10 мин вновь проверяют наполнение манжетки. Наполняют мочевой пузырь, удаляют катетер и надавливают на надлобковую область, убеждаясь в отсутствии недержания мочи. Приводят манжетку в неактивное состояние. Послойно ушивают рану, подкожные ткани ушивают 2 рядами швов. Рану не дренируют. Устанавливают уретральный катетер на 1 сут; в дальнейшем при необходимости применяют периодическую катетеризацию мочевого пузыря.

Предупреждают больных, что в положении сидя возможно сдавление элементов искусственного сфинктера в области промежности. Назначают антибиотики парентерально на 4 дня, затем внутрь на 2 нед. Через 12 нед после операции проводят обследование для исключения инфекции мочевых путей, делают обзорные снимки при наполненной и опорожненной манжетке. Наполняют манжетку нажатием на дисковый клапан, который пропускает жидкость из насоса. Следует обучить больных обращаться с искусственным сфинктером, при отсутствии недержания мочи ночью можно на время сна инактивировать манжетку.

ИМПЛАНТАЦИЯ ИСКУССТВЕННОГО СФИНКТЕРА ВОКРУГ ЛУКОВИЧНОГО ОТДЕЛА УРЕТРЫ

У мужчин, особенно перенесших простатэктомию, хирургические вмешательства на органах малого таза или травмы таза, эта операция технически легче выполнима, чем имплантация искусственного сфинктера вокруг шейки мочевого пузыря. При стойком и выраженном недержании мочи можно имплантировать 2 манжетки вокруг луковичного отдела уретры.

Инструменты. Используют те же инструменты, что и при имплантации искусственного сфинктера вокруг шейки мочевого пузыря, и AS-800; готовят специальный баллонный катетер, привязывая к концу катетера Робинсона 18F палец от резиновой перчатки.

Положение больного - как для камнесечения, бедра располагают параллельно полу. Самодельный баллонный катетер вводят в луковичный отдел уретры, баллон надувают воздухом.

Разрез. Производят срединный промежностный разрез на уровне луковично-губчатой мышцы.

Расслаивают ткани латерально под луковично-губчатой мышцей, формируя туннель шириной 2 см. Следует держаться ближе к белочной оболочке кавернозных тел полового члена, стараясь не обнажить уретру и не повредить мышцу, чтобы в дальнейшем уретра не соприкасалась с манжеткой. Особую осторожность необходимо соблюдать на 12 ч условного циферблата, где ткани тонки и легко рвутся. При удалении баллона облегчается разделение тканей в этой зоне. Проверяют герметичность уретры, вливая в нее физиологический раствор, окрашенный несколькими каплями метиленового синего. При выявлении повреждения уретры дефект ушивают синтетической рассасывающейся нитью 5-0 и выбирают новое место для укладывания манжетки, активирование последней откладывают.

Пространство вокруг уретры расширяют тупым путем в проксимальном направлении, чтобы манжетка располагалась как можно ближе к ножкам полового члена. Оценивают длину окружности уретры с помощью измерительной ленты. Можно также использовать катетер Робинсона или плотную ленту, которые захватывают зажимом над уретрой, концы срезают, а по длине оставшейся части определяют длину окружности уретры. Обычно длина манжетки составляет 4-4,5 см.

Выбирают манжетку необходимой длины, устанавливают ее вокруг уретры. К застежке манжетки подсоединяют трубку.

У больных, передвигающихся в инвалидной коляске, вокруг манжетки устанавливают податливую полоску из нержавеющей стали с силиконовым покрытием и сближают ее концы с помощью нитей. Эта полоска предотвращает сдавление манжетки в положении сидя. При другом способе предотвращения сдавления манжетки рассекают сухожильный центр промежности, мобилизуют луковичный отдел уретры на большем протяжении и устанавливают манжетку как можно проксимальнее.

Производят небольшой разрез над левым наружным паховым кольцом и расширяют его пальцем по направлению к промежности. Соединительную трубку от манжетки вставляют в иглу-проводник и выводят через кожный разрез в паховой области.

Тупым путем формируют пространство в левой половине мошонки, в которое устанавливают насос искусственного сфинктера.

Указательным пальцем, введенным через наружное паховое кольцо, проходят через нижнюю стенку пахового канала (для этого могут потребоваться ножницы Метценбаума), формируют пространство между мочевым пузырем и ветвью лобковой кости. Выбирают резервуар с необходимым диапазоном давления (в большинстве случаев он составляет 600-700 мм вод. ст., но у больных группы риска безопаснее использовать резервуар с диапазоном давления 500-600 мм вод. ст.). В любом случае оно должно быть ниже диастолического давления у больного. Соединительную трубку от резервуара надевают на иглу-проводник, продвигают через паховое кольцо и выводят через наружную косую мышцу живота на 2,5 см выше наружного пахового кольца Баллон устанавливают в заготовленное для него место, наполняют 20 мл раствора Баллон и манжетку временно соединяют, чтобы "зарядить" манжетку, затем баллон вновь наполняют.

Ушивают наружную косую мышцу живота вокруг наружного пахового кольца.

Соединяют манжетку с контрольной системой, используя прямоугольную муфту, чтобы не было перегиба трубок. Соединяют контрольную систему с трубками от резервуара с помощью металлических муфт (или пластиковых муфт, которые затем фиксируют проленовой нитью 3-0). Устанавливают насос в неактивное положение. Наполняют и опорожняют манжетку.

Чтобы проверить работу искусственного сфинктера, наполняют мочевой пузырь, удаляют уретральный катетер. Надувают манжетку и надавливают на живот больного - подтекания мочи не должно быть. Опорожняют манжетку и убеждаются в нормальном оттоке мочи. Возможен альтернативный способ проверки работы искусственного сфинктера. С помощью цистометрографического оборудования в дистальный отдел уретры нагнетают углекислый газ и отмечают давление, при котором он ретроградно поступает в мочевой пузырь (прямая сфинктерометрия). При наличии технических возможностей проводят профилометрию уретры; давление закрытия шейки мочевого пузыря должно варьировать от 600 до 900 мм вод. ст. Манжетку опорожняют и инактивируют систему искусственного сфинктера. Рану снова орошают раствором антибиотика и послойно ушивают, на кожу накладывают непрерывный внутрикожный шов синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Дренажи не используют. Устанавливают уретральный катетер Фолея.

Продолжают парентеральное введение антибиотиков в течение 48 ч, затем на 1 нед назначают внутрь антибиотики широкого спектра. Искусственный сфинктер инактивируют до тех пор, пока больные сами не смогут свободно обращаться с ним. Однако если необходима реваскуля-ризация тканей в области манжетки, то активацию искусственного сфинктера откладывают на 8-10 нед. При атрофии тканей или после лучевой терапии период инактивации сфинктера увеличивают. Катетер удаляют через 1-2 дня, при интраоперационном повреждении области расположения манжетки его оставляют на более длительное время. Первые 3-4 нед после операции искусственный сфинктер активируют каждые 2 ч, чтобы предотвратить инкапсуляцию баллона. Больной не должен носить тесное белье, чтобы не произошло смещения насоса.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее опасными являются инфекционные осложнения. Обязательно строгое соблюдение правил асептики перед операцией, во время нее и после операции. Инфекции, связанные с имплантатами, обусловлены в основном Staphylococcus epidermidis, заражение которым чаще происходит воздушно-капельным путем. При подозрении на инфекцию мочевых путей и при частой катетеризации мочевого пузыря производят посев мочи. У больных с миеломенингоцеле, которым имплантирован искусственный сфинктер, часто отмечается инфекция, вызванная грамположительными и грамотрицательными бактериями, поэтому у таких больных особенно необходимо устранение бактериурии. Даже перед визитом к зубному врачу необходимо применять антибиотики. Гематогенное инфицирование имплантата чаще происходит в зоне наименьшей васкуляриза-ции - как правило, это место расположения манжетки. Если для увеличения объема мочевого пузыря необходима кишечная пластика, то во избежание инфекционных осложнений первым этапом увеличивают объем мочевого пузыря, а вторым - имплантируют искусственный сфинктер.

Показания к удалению искусственного сфинктера: лихорадка, припухлость в зоне операции, выделения из раны, деструкция насоса или манжетки. В отдельных случаях немедленное дренирование инфекционного очага и орошение его раствором антибиотика помогают сохранить искусственный сфинктер.

Перфорация уретры манжеткой проявляется жгучей болью в промежности, припухлостью мошонки или половой губы в месте расположения насоса. В этих случаях производят цистоуретроскопию и при подтверждении перфорации манжетку удаляют. При развитии гнойной инфекции удаляют все компоненты искусственного сфинктера. Устанавливают уретральный катетер на 2 нед для заживления перфорационного отверстия, а через 6 мес повторно имплантируют манжетку. При инфицировании манжетки в луковичном отделе ее перемещают в другое место. Если зона расположения манжетки у шейки мочевого пузыря не инфицирована, то для облегчения замены манжетки сначала ушивают перфорационное отверстие в шейке мочевого пузыря, орошают рану антибиотиком, затем в ложе манжетки укладывают силиконовую ленту шириной 2 см. Можно также обнажить шейку мочевого пузыря чрезбрюшинным доступом и переместить сальник в прежнее ложе манжетки. В отдельных случаях дренирование периуретрального инфекционного очага, орошение его раствором антибиотика и отведение мочи позволяют сохранить искусственный сфинктер.

При стойком недержании мочи с помощью рентгенографии исключают возможность подтекания жидкости из системы искусственного сфинктера. Подтекание чаще происходит из нижней поверхности манжетки, но следует убедиться также в герметичности трубок и резервуара. Рецидив недержания мочи может быть обусловлен нарушением функций детрузора и недостаточной замыкательной способностью манжетки. Перфорация уретры манжеткой также может вызвать рецидив недержания мочи. Для выявления перфорации проводят уретроцисгоскопию.

Атрофия от давления тканей, охватываемых манжеткой, приводит к недержанию мочи в очень редких случаях, так как в настоящее время используется манжетка модернизированной конструкции; кроме того, для предупреждения этого осложнения манжетку устанавливают вокруг той части луковичного отдела уретры, которая окружена наибольшим объемом тканей. Наполнение резервуара 22 мл жидкости (вместо предусмотренных 18 мл) и последующее уменьшение объема остающейся в резервуаре жидкости до 20 мл может в первое время компенсировать атрофию. При подозрении на атрофию тканей как причину недержания мочи можно повысить давление в резервуаре, хотя это приводит к незначительному повышению давления в манжетке и может обусловить перфорацию ею уретры.

Проксимальное перемещение манжетки. Атрофию тканей, охваченных манжеткой, можно считать причиной недержания мочи лишь в том случае, если исключены все другие причины. Проводят уретроцистоскопию и ретроградную уретероцисгографию, чтобы выявить возможную негерметичность уретрального анастомоза; с помощью уродинамических исследований исключают причины недержания мочи, связанные с нарушением функции детрузора. Исследуют насосную функцию искусственного сфинктера для исключения ее нарушения или негерметичности системы. В случае атрофии тканей под манжеткой последнюю перемещают проксимально (Couillard et al., 1995). Отсекают угловую муфту, вскрывают псевдокапсулу и удаляют манжетку. Новую манжетку устанавливают проксимальнее старой вокруг луковичного отдела уретры. Проксимальный ободок псевдокапсулы сохраняют для удержания манжетки. Расщепляют луковично-губчатую мышцу, охватывающую проксимальную часть луковичного отдела уретры, обнажают уретру и устанавливают новую манжетку длиной 4,5 см. Луковично-губчатую мышцу над манжеткой ушивают, захватывая дистальным швом проксимальный ободок псевдокапсулы. С помощью тупой иглы-проводника выводят трубку от манжетки над лобковым симфизом и соединяют там. Обильно орошают рану раствором бацитрацина и канамицина Инактивируют сфинктер, мочевой пузырь в течение 24 ч дренируют уретральным катетером Фолея 16F. На 7-10 дней назначают антибиотики. Активируют сфинктер через 6 нед.

Осложнения, связанные с нарушением функции искусственного сфинктера, например негерметичность системы, перегиб трубок и нарушение функции насоса, при имплантации новых образцов искусственных сфинктеров встречаются редко. Периодическое нарушение наполнения и опорожнения системы может быть обусловлено попаданием в нее инородных частиц, а также перегибом трубок.

Поражение верхних мочевых путей чаще наблюдается у детей. В этих случаях проводят цистометрографию и цистографию для исключения нарушений рефлекторной активности мочевого пузыря или снижения пластичности детрузора. За детьми с менингомиелоцеле необходимо тщательное наблюдение; у них прибегают к пластике мочевого пузыря по достижении 4-летнего возраста. При задержке мочи необходимо убедиться в том, что искусственный сфинктер не активирован. В первое время показана периодическая катетеризация мочевого пузыря. При расположении манжетки вокруг луковичного отдела уретры катетеризация должна быть осторожной, следует использовать катетер малого диаметра после инактивации сфинктера (катетер встречает препятствие в шейке мочевого пузыря). При длительном затруднении мочеиспускания устанавливают надлобковый катетер. В мошонке или половой губе могут образоваться гематомы, приводящие к смещению насоса. Большую гематому дренируют. Стриктура уретры, затрудняющая опорожнение мочевого пузыря и его катетеризацию и приводящая к нарушению функции верхних мочевых путей, может возникать в период полового созревания, однако увеличение размера манжетки в таких случаях нецелесообразно.

Комментарий Р. Аппелла (R. Appell)

Лечение недержания мочи, обусловленного недостаточностью сфинктера мочевого пузыря, направлено на восстановление нормального мочеиспускания и ликвидацию подтекания мочи в промежутках между актами мочеиспускания. Целью лечения является закрытие просвета уретры вне акта мочеиспускания. Однако это способно привести к отсутствию возможности полностью опорожнить мочевой пузырь или к невозможности самого акта мочеиспускания. Из всех видов коррекции недержания мочи только имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря позволяет открывать просвет уретры при позыве к мочеиспусканию, что нормализует опорожнение мочевого пузыря и препятствует подтеканию мочи вне мочеиспускания. Это не означает, что при любой недостаточности сфинктера мочевого пузыря показана имплантация искусственного сфинктера; данную операцию выполняют дееспособным больным без психических нарушений, которые смогут активировать сфинктер при позыве к мочеиспусканию.

Механическая надежность искусственного сфинктера значительно повысилась благодаря техническим усовершенствованиям, в том числе появлению неперегибающихся трубок, идеальной обработке поверхности манжетки и возможности самостоятельно инактивировать систему с дисковым клапаном в насосе.

Имплантация искусственного сфинктера вокруг луковичного отдела уретры позволила значительно уменьшить число больных с недержанием мочи после простатэктомии; благодаря этой операции недержание мочи устранено более чем в 90% случаев. После радикальной простатэктомии часто возникает атрофия луковично-губчатой мышцы, при этом облегчается имплантация манжетки вокруг этой мышцы, которая охватывает уретру и создает подкладку для манжетки. Это позволяет предотвратить перфорацию уретры. При нейрогенном недержании мочи, например в результате миело-дисплазии, луковично-губчатая мышца хорошо выражена, поэтому ее рассекают вдоль волокон, чтобы установить манжетку вокруг уретры. В этом случае мышцу ушивают над манжеткой, и она препятствует сдавлению манжетки в положении сидя.

У женщин наиболее трудный этап операции - выделение шейки мочевого пузыря и задней части уретры, так как уретрально-влагалищная перегородка нечетко выражена Наиболее ответственный момент операции - правильная установка манжетки. Операция, выполняемая из надлобкового доступа, описанная в тексте и изображенная на рисунках, разработана Ф. Скоттом; я думаю, что ее можно усовершенствовать, используя изобретенный им режущий зажим. С помощью этого инструмента, бранша которого снабжена лезвием, рассекают уретрально-влагалищую перегородку, образовавшееся отверстие можно легко расширить диссектором с минимальным риском повреждения уретры, мочевого пузыря и влагалища и установить манжетку.

Манжетку искусственного сфинктера легче установить влагалищным доступом - эта операция напоминает подвешивание фасциальным лоскутом. На передней стенке влагалища производят перевернутый U-образный разрез, обнажают шейку мочевого пузыря и заднюю часть уретры. Тазовую фасцию в месте ее прикрепления к нижней части лобковой кости отводят книзу, облегчая введение пальца в предпузырное пространство по обе стороны от шейки мочевого пузыря. Шейку выделяют книзу и латерально до седалищной ости с обеих сторон, сохраняя лишь слабые связки, идущие кпереди от шейки мочевого пузыря и заднего отдела уретры. Эти связки можно легко рассечь ножницами Метценбаума или диссектором у нижней части лобкового симфиза Затем верхнюю часть шейки мочевого пузыря обходят зажимом Сатинского или Федорова, захватывают и устанавливают измерительную ленту для манжетки искусственного сфинктера. После необходимых измерений устанавливают манжетку, производят небольшой разрез в паховой области (такой же, как при установке баллона и насоса при имплантации искусственного сфинктера вокруг луковичного отдела уретры), через который устанавливают остальные компоненты искусственного сфинктера Преимущество влагалищного доступа в том, что манжетка легко устанавливается вокруг шейки мочевого пузыря под визуальным контролем. Главная опасность влагалищного доступа - риск инфицирования, однако с этим осложнением мы не сталкивались. Кроме того, наши опасения, по-видимому, преувеличены, так как синтетические ленты, имплантируемые влагалищным доступом при подвешивающих операциях, существуют годами и не повышают риск инфицирования. Минимальная травматичность, разумная антибактериальная терапия (в том числе направленная против анаэробов) обеспечивают успех при имплантации искусственного сфинктера влагалищным доступом. Хороших результатов при всех альтернативных методах лечения недостаточности сфинктера мочевого пузыря у женщин удается достичь в 90% случаев. Главная цель при лечении недостаточности сфинктера мочевого пузыря у женщин - добиться сопоставления слизистой оболочки задней части уретры и мочевого пузыря и не допустить обструкции уретры. Достичь этого лучше всего при использовании искусственного сфинктера мочевого пузыря, так как в этом случае создается временное сдавление уретры и больная сама может снижать уретральное сопротивление во время мочеиспускания.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.