Комментарий Дж. Гирхарта

Основными показаниями к формированию искусственного влагалища являются мужской псевдогермафродитизм (сочетание мужского кариотипа с женским фенотипом) и аномалии развития парамезонефральных (мюллеровых) протоков у женщин. Коррекцию сопутствующих аномалий необходимо выполнять до формирования искусственного влагалища. Разумеется, все описанные выше операции производят после прекращения роста больной, т.е. приблизительно после 18-19 лет.

Рассечение кожи промежности: методика Аббе-Макиндоя (Abbe-Mclndoe). Важно изначально достаточно широко рассечь кожу промежности, чтобы можно было в условиях хорошего обзора сформировать полость необходимых размеров между передней стенкой прямой кишки и мочеиспускательным каналом, не повредив прилежащие образования. Мой опыт выполнения подобных операций невелик, однако мне приходилось участвовать в повторных операциях. Можно выделить 3 основные причины, обусловливающие необходимость повторных операций. Во-первых, малые размеры 4 лоскутов, образующихся при крестообразном разрезе кожи промежности, что приводит к сужению входа во влагалище. Во-вторых, слишком поверхностная фиксация искусственного влагалища, которая оказывалась неприемлемой с косметической точки зрения. В-третьих, уменьшение размеров искусственного влагалища после первичной операции. Как отмечено выше, последнее осложнение в большинстве случаев обусловлено невыполнением больной рекомендаций, направленных на сохранение размеров искусственного влагалища (регулярное использование дилататоров и частые половые сношения). Хорошие отдаленные результаты при мужском псевдогермафродитизме получены при регулярном использовании влагалищных суппозиториев с эстрогенами, которые сохраняют эластичность искусственного влагалища и препятствуют уменьшению его размеров.

Формирование искусственного влагалища из слепой кишки. Хотя некоторые авторы рекомендуют использовать для формирования искусственного влагалища слепую кишку, я нахожу довольно трудным ее низведение и сшивание с кожными лоскутами промежности. Я предпочитаю модифицированную операцию Вагнера-Болдуина (Wagner-Baldwin), так как сигмовидная кишка, используемая при этом, обладает большей подвижностью и расположена ближе к промежности. При использовании сигмовидной кишки я обычно помещаю большой сальник между верхушкой искусственного влагалища и областью кишечного анастомоза. На рисунке к п. 19 следовало бы показать фиксацию низведенного сегмента сигмовидной кишки к тканям пресакральной области, позволяющую предупредить выпадение искусственного влагалища. Независимо от того, какой отдел толстой кишки используется для пластики, наибольшие затруднения обычно возникают при формировании входа во влагалище. На рисунке к п. 19 показан Н-образный разрез кожи промежности при наличии сформированных больших и малых половых губ, однако при мужском псевдогермафродитизме складки кожи промежности сглажены и преддверие влагалища отсутствует. В этом случае необходимо выкраивать лоскуты больших размеров, что позволяет достичь более косметичного перехода влагалища на промежность. После операции во влагалище вводят тампон, пропитанный вазелином и йодоформом, тампон удаляют через 2 сут. Хотя вход в сформированное из толстой кишки влагалище, как правило, достаточно широк, в течение нескольких месяцев после операции необходимо предпринимать меры по предотвращению его сужения.

Формирование искусственного влагалища с помощью промежностно-бедренных лоскутов. Я никогда не выполнял подобных операций, но мне кажется, что вид донорского ложа после ушивания кожи некосметичен, так как выкраиваемые лоскуты имеют довольно значительные размеры.

Прежде чем судить о том, имеет ли этот способ пластики какие-либо преимущества перед кольпопоэзом из толстой кишки, я бы хотел посмотреть фотографии, документирующие результаты операции в отдаленные сроки.

Формирование искусственного влагалища с применением экспандера. Применение экспандеров оказалось эффективным при лечении гипоспадии у мальчиков после неудачных реконструктивных операций, а также у детей с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря. Используя экспандер, можно всего за несколько недель получить кожный лоскут необходимых размеров. Я считаю, что кожный лоскут на широком основании, выкроенный в промежности, как показано на рисунке к п. 10, достаточен для того, чтобы сформировать искусственное влагалище необходимого диаметра, предотвратить его сужение, а также ушить дефект кожи в области большой половой губы без натяжения тканей.

Пластика влагалища двумя кожно-мышечными лоскутами на основе тонкой мышцы применяется нами у больных, перенесших операции на тазовых органах или подвергшихся лучевой терапии, т.е. в случаях, когда формирование искусственного влагалища из толстой кишки противопоказано.

Хотя все описанные операции формирования искусственного влагалища имеют право на существование, выбор операции определяется опытом и предпочтениями хирурга. При мужском гермафродитизме и при агенезии влагалища Хенсль (Hensle) получил прекрасные результаты при формировании искусственного влагалища из толстой кишки. Мною получены аналогичные результаты, поэтому я считаю такие операции методом выбора. Более целесообразно использовать не слепую, а сигмовидную кишку, диаметр которой больше, что важно при сшивании дистального края искусственного влагалища с кожей промежности. Кроме того, анатомическая близость сигмовидной кишки к промежности не требует такой широкой мобилизации брыжейки, как при использовании слепой кишки. И наконец, к преимуществам кольпопоэза с использованием сегмента толстой кишки перед другими способами формирования искусственного влагалища, при которых необходима мобилизация значительных участков кожи в области промежности, относятся: 1) простота техники операции; 2) отсутствие проблемы приживления лоскутов; 3) отсутствие необходимости использования фантома; 4) большая устойчивость слизистой оболочки толстой кишки к травмам; 5) выработка слизистого секрета толстой кишкой в небольшом количестве, которое, однако, достаточно для беспрепятственного полового сношения; 6) наличие у большинства детских урологов опыта использования сегментов кишечника для реконструктивных операций, что позволяет им быстрее овладеть данным способом формирования искусственного влагалища.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.