Чрезвлагалищное иссечение дивертикула уретры у женщины

Перед операцией определяют границы дивертикула уретры, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле, назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики.

Инструменты. Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего.

Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа).

Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Концами ножниц Лахея вьделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами.

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.