Вворачивание кожных лоскутов - операция Аббе Макиндоя

Необходима высокая заинтересованность больной в конечном результате операции. Перед вмешательством желательно общение больной с теми, кому уже выполнена успешная операция. За несколько дней до операции назначают диету с низким содержанием клетчатки, антибиотики, проводят подготовку кишечника, мытье под душем с антибактериальным мылом.

Инструменты. Дерматом, специальный клей, влагалищный каркас (протез Хайера-Шульте [Heyer-Schulte]), презервативы, 3 узких ретрактора Дивера, вазелиновое масло, тромбин.

Положение больной - как для камнесечения. Тщательно обрабатывают кожу нижней части живота, бедер, промежности. Обкладывают стерильными салфетками промежность и одно из бедер. В мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. Мочевой пузырь наполняют и вводят в него цистостомический катетер Малеко 24F. Половые губы подшивают к коже бедер.

Разрез. Производят крестообразный разрез слизистой оболочки преддверия влагалища под наружным отверстием уретры. При разрезе образуются 4 симметричных кожных лоскута. Эти лоскуты в дальнейшем вворачивают внутрь для предотвращения стенозирования искусственного влагалища.

На левую руку надевают вторую перчатку и вводят указательный палец в прямую кишку. Для облегчения расслаивания тканей и уменьшения их кровоточивости лоскуты и пространство между прямой кишкой и уретрой инфильтрируют 0,5% раствором лидокаина (или ксилокаина) с добавлением адреналина (в разведении 1:2000). Указательным пальцем правой руки и рукояткой скальпеля расслаивают ткани между прямой кишкой и мочеиспускательным каналом, формируя по обе стороны от срединной линии два канала.

Образовавшуюся в результате этой манипуляции срединную перегородку рассекают ножницами Метценбаума, ближе к стенке прямой кишки. Осматривают переднюю стенку прямой кишки, чтобы исключить ее повреждение, которое возможно при грубом расслаивании тканей вблизи срединного шва. При повреждении прямой кишки разрыв ушивают и операцию прекращают. Повторную попытку можно предпринять не ранее чем через несколько месяцев. Формируемая полость должна быть большего размера (для взрослых длина ее должна составлять 21 см, ширина - 17 см), чем необходимо для нормальной половой жизни, так как в послеоперационном периоде влагалище уменьшается. Полость с целью гемостаза тампонируют рулоном 5-сантиметрового бинта. Больную поворачивают на бок. Дерматомом берут расщепленный кожный трансплантат из верхней половины бедра. Обычно берут несколько лоскутов. При альтернативном способе выкраивают полнослойный кожный трансплантат из паховой области латеральнее линии роста волос. Преимущество такого трансплантата в том, что рубцовый процесс в донорском ложе, а также уменьшение размеров самого трансплантата в процессе заживления выражены в меньшей степени.

А и Б. Вырезают кусок резиновой губки, превосходящий по диаметру формируемую трубку и длиной не менее 10 см. Губку сжимают в цилиндр диаметром 3-4 см и обвязывают рассасывающейся синтетической нитью 3-0. На цилиндр надевают 2-3 стерильных презерватива, после чего на нем можно моделировать искусственное влагалище.

Альтернативный способ. Баллонный каркас для искусственного влагалища раздувают воздухом и смазывают вазелиновым маслом. Баллон удобен тем, что после операции можно, предварительно спустив воздух, безболезненно вывести его из влагалища. Однако баллон может оказаться слишком коротким. Кроме того, иногда больные удаляют его раньше времени. В результате искусственное влагалище быстро сокращается и больных приходится госпитализировать для повторной операции. Кожные лоскуты подравнивают по размеру цилиндра (или баллона) и сшивают между собой кожей внутрь непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 5/0, узлы завязывают снаружи.

Останавливают кровотечение из стенок созданной полости, орошают их раствором тромбина. Полость расширяют 3 узкими крючками Дивера и осторожно вводят в нее на нужную глубину каркас, обтянутый сшитыми между собой лоскутами. Если в качестве каркаса используется надувной баллон, перед введением его в полость необходимо выпустить определенное количество воздуха, с тем чтобы после введения вновь раздуть баллон до исходного объема.

Наружный край искусственного влагалища подравнивают, формируют вырезы, соответствующие промежностным лоскутам. Рассасывающейся синтетической нитью 4-0 сшивают наружный край искусственного влагалища с кожей промежности. Линия шва должна быть извилистой. На кожу преддверия (не на кожу вульвы!) накладывают провизорные швы, фиксирующие каркас в приданном ему положении. Удаляют уретральный катетер. На промежность накладывают давящую ватно-марлевую повязку.

После операции назначают постельный режим, слабительные средства или вазелиновое масло (по 30 мл 3 раза в течение 1-х суток), на несколько дней - диету с низким содержанием клетчатки. Необходимо добиться того, чтобы в течение 1-2 нед после операции опорожнение кишечника происходило без напряжения. Для этого требуется постоянный прием вазелинового масла и слабительных. На 7-8-е сутки после операции на фоне премедикации снимают удерживающие швы на вульве, выпускают из баллона воздух и баллон удаляют.

Если при этом возникают затруднения, баллон смазывают вазелиновым маслом, которое вводят по тонкому мягкому катетеру, проведенному вдоль стенки баллона. Осуществляют туалет промежности. Баллон промывают, смазывают вазелиновым маслом и вводят обратно в искусственное влагалище. На промежность накладывают давящую повязку. В дальнейшем больную обучают систематически повторять эту процедуру. В течение 3 мес после операции баллон должен постоянно находиться во влагалище, еще в течение 3 мес его устанавливают на ночь. Это связано с тем, что расщепленные лоскуты легко могут сократиться.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.