Лобковый доступ при имплантации надувных фаллопротезов

Обезболивание - общее или регионарное. Положение больного - на спине. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 12F. Разрез - поперечный на уровне лобкового симфиза.

Имплантация резервуара

Продольно или поперечно рассекают влагалище прямой мышцы живота и обнажают паравезикальную клетчатку. Опорожняют мочевой пузырь. Под прямой мышцей живота слева или справа от срединной линии тупым путем формируют карман для имплантации резервуара. Карман должен быть достаточно вместительным - во избежание компрессии резервуара при напряжении брюшного пресса, которая может вызвать нежелательную эрекцию. Шприцем емкостью 60 мл с тупой иглой опорожняют содержимое резервуара. Соединительную трубку пережимают зажимом "москит" с надетыми на бранши силиконовыми трубками, выступающими за концы.

Альтернативный способ (способ Гирша). Через троакар лапароскопа в паравезикальную клетчатку вводят баллон-экспандер и раздувают его до 200 мл, после чего троакар удаляют и баллон заменяют резервуаром.

Орошают паравезикальную клетчатку раствором антибиотика. Имплантируют резервуар и выводят соединительную трубку в середине разреза между прямыми мышцами живота. Удостоверившись в достаточных размерах кармана, рану ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Наполняют резервуар 65-100 мл физиологического раствора, на соединительную трубку накладывают зажим "москит" с пластиковыми трубками на браншах.

Имплантация цилиндра

Отводят нижний край раны и обнажают основание полового члена. С пещеристых тел отслаивают мясистую фасцию и глубокую фасцию полового члена (фасция Бака) до белочной оболочки. Если операцию производят под местной анестезией, в одно из пещеристых тел можно ввести 10 мл 1% раствора лидокаина и выждать 5 мин. Накладывают швы-держалки и между ними по возможности проксимальнее рассекают правое (левое) пещеристое тело на протяжении 2 см, стараясь не повредить проходящий посредине сосудисто-нервный пучок.

А и Б. С помощью ножниц Метценбаума и маточных расширителей диаметром 8-13 мм (7-13-й размер по Гегару или 25-33-й размер по Пратту) формируют дистальную и проксимальную части канала для имплантации цилиндра. Канал должен быть на 1 размер (по Гегару) шире цилиндра и заканчиваться у конца головки полового члена. Расширитель направляют вогнутой частью кнаружи, чтобы не повредить перегородку между пещеристыми телами или уретру, особенно при небольшом диаметре расширителей. Вероятность повреждения перегородки можно уменьшить, если при введении расширителя контролировать его положение на ощупь и растягивать половой член. Если перфорация все же произошла, нужно частично извлечь расширитель и направить его кнаружи. После введения цилиндра вокруг него сформируется соединительная ткань. При перфорации дистальной части пещеристого тела (обычно с повреждением уретры) дефект ушивают, в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и откладывают имплантацию цилиндра на 3 мес. Если произошла перфорация лишь белочной оболочки, но удалось сформировать канал, дефект не ушивают. При перфорации проксимальной части пещеристого тела расширитель не упирается в седалищный бугор, а калибровочная линейка погружается слишком глубоко. В редких случаях это осложнение требует пластики структур промежности под контролем зрения или наложения синтетического колпачка на ножку полового члена. Обычно, если удается повторно ввести в пещеристое тело проксимальную часть цилиндра, пластику дефекта не производят, поскольку соединительная трубка достаточно крепко удерживает цилиндр на месте до заживления тканей.

Искривление полового члена происходит, когда конец цилиндра не достигает головки, что обычно связано с недостаточным расширением канала для имплантации. Иногда сами пещеристые тела не доходят до конца полового члена. В таких случаях прибегают к пликации белочной оболочки на тыльной поверхности (операция Болла).

Если после имплантации протеза головка остается чрезмерно подвижной и не полностью прикрывает боковые поверхности концов пещеристых тел, ее можно фиксировать (de Stefani et al., 1994). Для этого максимально раздувают цилиндры и под венцом производят небольшой поперечный разрез. Сбоку от уретры под головкой полового члена рассекают белочную оболочку и мобилизуют края головки, подшивая их по переднебоковой поверхности к белочной оболочке пещеристых тел горизонтальным матрацным швом синтетической рассасывающейся (или нерассасывающейся) нитью 3-0. Стараясь не повредить цилиндр иглой, ушивают разрез под венцом тонкой нитью непрерывным внутрикожным швом.

При фиброзе пещеристых тел следует попытаться имплантировать цилиндр обычным способом, а если это не удается - произвести реконструкцию пещеристых тел. По венечной борозде круговым разрезом рассекают кожу и оттягивают ее кзади. Проксимальнее рассекают пещеристое тело на протяжении 1 см; если имеется фиброзная ткань, ее иссекают. При необходимости разрез порционно по 1 см продлевают в дистальном направлении, расщепляя пещеристое тело. В проксимальной части пещеристого тела удается, проявив некоторую настойчивость, сформировать канал с помощью расширителя. Протез погружают в пещеристое тело и укрывают синтетической сеткой Гортекс, которую подшивают проленовой нитью 4-0.

Длину цилиндра определяют с помощью интродюсера. Цилиндры Ultrex имеют длину 12, 15, 18 и 21 см и снабжены 1-3 колпачками разного размера на проксимальный конец. Измерения следует производить тщательно, чтобы цилиндр с колпачком или без него плотно прилегал к стенкам сформированного канала, не перегибаясь и не передавливая соединительную трубку. Нельзя пытаться ввести цилиндр (особенно типа Ultrex) слишком большой длины, поэтому после измерения длины канала по 0,5-сантиметровой шкале берут цилиндр ближайшего меньшего размера.

Освобождают цилиндр от его содержимого, после чего снова наполняют физиологическим раствором. Иглу Кита заряжают нитью цилиндра и убирают в конец интродюсера Фурлоу. Перед введением интродюсера необходимо убедиться в том, что игла не выступает из него.

До упора вводят интродюсер в дистальную часть пещеристого тела и прокалывают иглой тыльную поверхность головки, обычно на 1-2 см латеральнее и на 1 см проксимальнее наружного отверстия уретры. Захватывают иглу зажимом, удаляют интродюсер, иглу извлекают и берут нить на инструмент.

Цилиндр втягивают за нить в пещеристое тело до упора, следя за тем, чтобы он не перегнулся.

Частично сдувают цилиндр и вводят его проксимальный конец с удлинительным колпачком или без него в проксимальную часть пещеристого тела. Правильность положения проксимального конца цилиндра можно проверить, пальпируя его в толще ножки полового члена. Иногда удобнее сначала ввести удлинительный колпачок, а затем - проксимальный конец цилиндра. При перфорации ножки полового члена можно укрыть удлинительный колпачок дакроновым "чулком" или зашить дефект под контролем зрения из промежностного доступа. Белочную оболочку ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0 и завязывают ранее наложенные швы-держалки. Аналогичным образом вводят протез на противоположной стороне, стараясь не проколоть уже имплантированный протез иглой Кита. Для этого целесообразно сначала провести нити обоих цилиндров и только потом вводить цилиндры. Одновременно наполняя цилиндры, проверяют правильность их расположения и симметричность искусственной эрекции. Соединительные трубки пережимают только мягкими зажимами во избежание их разрыва; чрезмерное раздувание цилиндров может привести к их разрыву или формированию аневризмы. После проверки цилиндры опорожняют, соединительные трубки пережимают.

Поскольку чаще всего негерметичность системы связана с изнашиванием соединительной трубки в месте ее соединения с цилиндром, а удлинительный колпачок мешает трубке перегибаться, его имплантация помогает увеличить срок службы протеза.

Имплантация насоса

Операционная сестра погружает соединительную трубку насоса в физиологический раствор и, несколько раз сжав насос, удаляет из него воздух, который даже в небольшом количестве в дальнейшем может привести к обструкции системы.

Пальцем или широким расширителем Гегара под мясистой оболочкой латеральнее от яичка и семенного канатика формируют мошоночный карман для имплантации насоса. Карман должен быть широким и достаточно глубоким, чтобы погрузить насос в нижележащие отделы мошонки, как можно дальше от пеноскротального соединения. Насос можно расположить справа или слева - в зависимости от того, левша или правша больной и от указаний в анамнезе на вмешательства на мошонке.

Орошают карман раствором антибиотика и погружают в него насос, расположив кнопку для опорожнения цилиндра и соединительные трубки по переднебоковой поверхности.

Захватывая зажимами Бэбкока ткани вокруг соединительных трубок в месте их соединения с насосом, удерживают его на месте. Трубки очищают от крови и отрезают сухими ножницами на необходимую длину. Сначала насос подключают к резервуару с помощью специальных пластиковых коннекторов для быстрого подсоединения. Для этого в трубки вставляют запирающие кольца, затем - собственно коннектор. Перед соединением трубки промывают, после чего замыкают кольца специальным инструментом. Следует убедиться, что насос полностью погружен в мошоночный карман, а отходящие от него трубки не натянуты и не перегибаются. Таким же образом с помощью угловых коннекторов подсоединяют к насосу трубки от цилиндров. Иногда во избежание перегиба трубок используют прямые коннекторы. Снимают все зажимы. Если в связи с негерметичностью системы заменяют один из ее компонентов, необходимо установить стандартные коннекторы и закрепить место соединения проленовой нитью 4-0.

Проверка протеза

Следует вызвать несколько искусственных эрекций для того, чтобы убедиться в свободной проходимости соединительных трубок, симметричном наполнении цилиндров, их правильном расположении и быстром опорожнении. Пересекают одну половину тракционной нити и удаляют ее за другую. То же проделывают с противоположной стороны. Подкожную клетчатку над соединительными трубками зашивают кетгутовой нитью 3-0, накладывают внутрикожный шов синтетической рассасывающейся нитью 4-0. В подкожную клетчатку и ложе насоса в мошонке устанавливают дренажи Джексона-Пратта (3,2 мм), которые выводят через контрапертуры и подшивают к коже шелковой нитью 2-0. Во избежание отека мошонки, который затрудняет манипуляции с насосом, дренажи удаляют не раньше чем через 24-48 ч после операции. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 12F и оставляют его до следующего утра, особенно если применялась спинномозговая анестезия.

В период заживления раны половой член по возможности дольше удерживают приведенным к животу. В течение 1-х суток после операции его обкладывают пузырями со льдом. Не следует поощрять ранние половые акты.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.