Комментарий Дж. Джордана

Болезнь Пейрони связана с повреждением белочной оболочки (особенно в месте прикрепления волокон срединной перегородки) во время полового акта, когда происходит резкое или повторяющееся переламывание члена. Это характерно для периода ослабления эрекции на фоне сохранного полового влечения и совершения полового акта в определенных позах. Так, более 70% наших больных совершали половой акт в позе «женщина сверху». На спинке полового члена белочная оболочка состоит из 2 слоев волокон: наружного продольного и внутреннего циркулярного. Волокна срединной перегородки вплетаются во внутренний слой белочной оболочки.

Согласно концепции повреждения микрососудов Девина, форсированное сгибание полового члена приводит к отрыву волокон срединной перегородки от мест их прикрепления, а также к расслоению белочной оболочки. На вентральной поверхности полового члена внутренний слой циркулярных волокон не выражен. При искривлении в сторону вентральной поверхности отмечается полный отрыв большинства волокон срединной перегородки от этого единственного слоя белочной оболочки; в этом случае заболевание значительно хуже поддается хирургической коррекции посредством пластики или пликации.

После травматизации белочной оболочки у предрасположенных к заболеванию лиц она подвергается рубцеванию. Исследования двойным слепым методом, необходимые для доказательства эффективности консервативного лечения в период формирования рубца, не проводились. По-видимому, такое лечение целесообразно, так как может оказать психологическую поддержку больному. К хирургической коррекции искривления полового члена следует прибегать лишь после полного «созревания» рубца. Кроме того, она не показана в ситуациях, когда нарушения половой функции связаны не с деформацией полового члена, а с прогрессирующей эректильной дисфункцией. Независимо от того, вызвана дисфункция болезнью Пейрони или наоборот, я считаю именно ослабление эрекции повинным в большинстве случаев острого или повторяющегося «переламывания» полового члена. Поэтому перед операцией необходимо оценить качество эрекции. Если она была слабой до коррекции искривления, то останется такой и после вмешательства, которое пополнит список врачебных неудач.

Предложено множество способов коррекции искривления полового члена. Изучение результатов операций в США и в Великобритании показало эффективность пликации с иссечением белочной оболочки или без него. Пликированные участки белочной оболочки не расправляются со временем, что можно объяснить невысоким интракавернозным давлением на высоте эрекции у большинства больных. Иногда с помощью пликации удается полностью устранить деформацию полового члена. У части больных такая операция является оптимальным способом лечения. Некоторых пациентов с внушительными размерами полового члена не очень беспокоит перспектива его укорочения, другие категорически отказываются от операции, после которой возможно ослабление эрекции. Многие наотрез отказываются от имплантации протеза. В таких случаях оптимальным выбором представляется пликация, поскольку она меньше, чем другие методы, влияет на исходное качество эрекции.

Но, если рубцевание вызвало укорочение полового члена, больные негативно относятся к любым вмешательствам, в результате которых может произойти дальнейшее его укорочение. Такие больные предпочитают пликацию, которая позволяет сохранить длину полового члена. Пликацию выполняют с иссечением измененных участков белочной оболочки или без него либо путем рассечения Рубцовых бляшек с пластикой образующегося дефекта. В большинстве случаев удается устранить искривление. Если рубцы кальцифицированы, их полностью иссекают.

При болезни Пейрони поражается лишь белочная оболочка пещеристых тел. Рубцевание более глубоких слоев связано с разрывом волокон перегородки полового члена. Иссекать эти утолщенные волокна и тем более ткань пещеристых тел нет никакой необходимости и даже вредно. Удаляют только рубец белочной оболочки, который всегда легко отделяется от ткани пещеристых тел.

Предлагалось закрывать дефект, образующийся после удаления рубца, различными материалами: дермальным лоскутом, лоскутом из внутренней семенной фасции, височной фасции и аутовенозной заплатой. Пластика дефекта белочной оболочки синтетической заплатой часто приводит к осложнениям и потому не рекомендуется.

При пластике дермальным лоскутом его следует выкраивать так, чтобы по размеру он был на 30% больше дефекта, но по форме соответствовал ему (для предупреждения складок или рецидива болезни). Поскольку кожа, покрывающая гребни подвздошных костей, лишена волос и у разных людей приблизительно одинаковой толщины, ее удобнее использовать, чем кожу с других участков. В нашей клинике предпочитают закрывать дефект белочной оболочки дермальным лоскутом.

В отдельных случаях болезни Пейрони существуют показания для имплантации протеза, но широкое использование этого метода порочно и может быть расценено как признание врачом своего бессилия. Чтобы правильно оценивать результаты лечения, необходимо разработать критерии оценки. В нашем центре операция по поводу болезни Пейрони считается успешной, если удалось надолго устранить искривление полового члена, которое до операции мешало нормальному половому акту. Вторым критерием успеха считается наступление естественных эрекций. Поэтому все случаи, когда для совершения полового акта необходимо прибегать к интракавернозному введению сосудорасширяющих средств и тем более когда пришлось имплантировать протез, являются примерами неэффективного лечения. Хочется еще раз повторить, что такой подход не исключает протезирования полового члена у отдельных больных. При указанных выше критериях оценки благоприятный клинический результат наблюдался у 70% больных, хотя, конечно, в подгруппе больных с эректильной дисфункцией этот показатель ниже. И наоборот, при высоком качестве эрекции, по данным интракавернозного введения рентгеноконтрастного вещества с последующей эротической стимуляцией и кавернозоманометрией результаты операции значительно лучше. В начале своей деятельности мы пришли к выводу, что этот показатель всецело определяет исход операции, однако позже пришлось столкнуться с ситуациями, когда исходно высокое качество эрекции ухудшалось после вмешательства. Тем не менее хорошие результаты у больных с исходно сохранной способностью к нормальной самостоятельной эрекции наблюдаются более чем в 90% случаев. При удовлетворительном качестве эрекции мы добиваемся успеха в 75-80% случаев, а при выраженной эректильной дисфункции со снижением интракавернозного давления на высоте эрекции до 30 мм рт. ст. и ниже операция неизбежно заканчивается неудачей. Указанным больным лучше выполнить имплантацию протеза с насильственным выпрямлением полового члена.

Не следует преувеличивать значение интракавернозного введения рентгеноконтрастного средства с последующей эротической стимуляцией и дуплексным УЗИ. Эти исследования подразумевают адекватную реакцию ткани пещеристых тел на введение сосудорасширяющих средств. Из последних мы обычно используем папаверин, реджитин и простагландин Е , в большинстве случаев наблюдая нормальную эректильную реакцию. Однако, если показатели сосудистых тестов не противоречат анамнестическим данным, результатам опроса сексуального партнера, а также документальному подтверждению (с помощью фотографий) эрегированного полового члена, следует назначить тест на утреннюю эрекцию или исследование по системе Rigi Scan.

Бытует мнение, что операция по поводу болезни Пейрони затрудняет или даже делает невозможной последующую имплантацию протеза полового члена. Это не всегда соответствует действительности. В нашей клинике частота осложнений, связанных с протезированием, у больных, которые перенесли коррекцию искривления полового члена, такая же, как у больных, которым выполнено только протезирование.

Болезнь Пейрони доставляет значительные неудобства большинству страдающих ею мужчин, но она вовсе не означает прекращения половой жизни. Повлиять на естественное течение этого заболевания невозможно, а оперировать раньше созревания рубца недопустимо. Больные и их сексуальные партнеры тяжело переживают период ожидания операции и нуждаются в психологической поддержке.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.