Комментарий Р. Бенсона-мл.

При имплантации надувного протеза полового члена можно использовать разные доступы, однако я предпочитаю лобковый, который более «универсален» и сопровождается меньшим числом осложнений. Лучше обойтись без продольных разрезов над лобковым симфизом, чтобы избежать вовлечения полового члена в послеоперационный рубец. В редких случаях при пеноскротальном доступе развивается выраженное вентральное искривление полового члена, требующее хирургического вмешательства. В пользу подлобкового доступа свидетельствует и то, что при укорочении полового члена (обычно в связи с рубцовым процессом после первой операции) этот доступ позволяет одномоментно удлинить орган по методике Сабрини или путем U-Y-пластики. Этот доступ также облегчает имплантацию резервуара в паравезикальную клетчатку и при необходимости его удаление. При имплантации резервуара в паховый канал через пеноскротальный доступ удаление его в случае повторной операции затруднено.

Вне всякого сомнения наиболее ответственными этапами операции являются формирование каналов в пещеристых телах, измерение их длины и имплантация цилиндров. После разреза пещеристого тела многие хирурги проводят в проксимальном и дистальном направлениях ножницы Метценбаума с сомкнутыми браншами, оценивая не только длину будущих каналов, но и степень фиброза. Обычно удается завершить формирование каналов дилатацией с помощью расширителей Гегара, однако при выраженном ожирении бывает удобнее пользоваться смещенными расширителями Ментора. Разрез пещеристого тела производят как можно проксимальнее. Необходимость в удлинении цилиндра колпачками на 3 см и более говорит о том, что разрез был сделан дистальнее. Я рекомендую накладывать швы на разрез пещеристого тела до введения цилиндра, что позволяет избежать повреждения цилиндра иглой и более тщательно ушить разрез. При наложении швов после имплантации цилиндра следует соблюдать осторожность и всегда пользоваться специальным инструментом для защиты цилиндров.

Нельзя имплантировать слишком длинные протезы. Поэтому длину канала следует измерять через маленький разрез (длиной 1-1,5 см) пещеристого тела и лишь после этого расширять его. При промежуточных значениях длины выбирают цилиндр на 0,5 см короче канала для его имплантации (см. выше). Это особенно важно при использовании цилиндров модели Ultrex, которые удлиняются при наполнении.

Хотя до сих пор хирурги не пришли к единому мнению о роли дренажей в реконструктивной хирургии полового члена, я предпочитаю использовать их. Тонкую дренажную трубку устанавливают рядом с насосом и выводят через контрапертуру на стороне, противоположной разрезу. В настоящее время я отказался от введения антибиотиков по дренажам, которое широко применял раньше. Если отделяемого немного, дренажи удаляют через 24 ч после операции. По данным литературы, дренажи не повышают риск инфекции, но уменьшают отек мошонки и сокращают сроки пребывания больного в стационаре.

Нет единого мнения о тактике при осложнениях после первой и повторных операций. Обычно при перфорации уретры во время формирования канала рекомендуют отложить имплантацию цилиндра на весьма длительный срок. Мне такой подход представляется вполне логичным. Вместе с тем при своевременно диагностированной небольшой перфорации, легко доступной для пластики, часто удается успешно завершить операцию. Если уже после имплантации цилиндр прорезывается в уретру, необходимо удалить его и после заживления тканей заменить новым. При эрозии пещеристого тела независимо от того, вовлечена в процесс уретра или нет, нельзя реимплантировать цилиндр модели Ultrex, поскольку при удлинении он оказывает чрезмерное давление на дистальную часть пещеристого тела.

При инфекции в раннем послеоперационном периоде нужно удалить все компоненты системы (я настаиваю на этом), установить дренажи в каналы пещеристых тел, карманы в мошонке и паравезикальной клетчатке и в течение длительного времени вводить по ним раствор антибиотика. После стихания процесса больного обучают ежедневной аспирации раневого отделяемого из дистальной части канала в пещеристых телах для сохранения их проходимости. В моей практике это часто облегчало реимплантацию цилиндров.

При альтернативном подходе даже на фоне инфекции в раннем послеоперационном периоде в ряде случаев удается выписать больного с функционирующим протезом. Для этого удаляют первоначально имплантированный протез, устанавливают дренажи и промывают инфицированные полости в течение нескольких дней. Затем, чтобы сохранить каналы в пещеристых телах, имплантируют полужесткий протез, который через 3 мес или позже можно заменить надувным. Несмотря на опасность сохранения дремлющей инфекции, такая тактика оправдана и часто оказывается успешной, если больной уже перенес несколько операций на половом члене.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.