Пластика тубуляризированным перимеатальным лоскутом - операция Мюстарде

Эту операцию выполняют при гипоспадии с умеренно выраженной хордой, что требует отделения наружного отверстия уретры от венечной борозды. В отличие от пластики V-образными лоскутами по Матью, при операции Мюстарде трубчатый лоскут выводят через туннель в головке на ее верхушку, тем самым исключается возможность такого послеоперационного осложнения, как расщепление головки. Этот способ пластики неприменим при повторных операциях, поскольку требует хорошего кровоснабжения лоскута. Края лоскута сшивают одним рядом швов. Линия шва при этом обращена к пещеристым телам, что снижает вероятность образования свища.

Перед операцией головку полового члена прошивают проленовой нитью, которую используют в качестве держалки. Если наружное отверстие уретры сужено, его рассекают латерально.

Проксимальнее наружного отверстия уретры размечают границы кожного лоскута шириной 1,5-2 см, чтобы диаметр формируемой из него трубки соответствовал катетеру 15-20F. Лоскут должен иметь достаточную длину, чтобы трубку можно было вывести на верхушку головки полового члена. Излишки кожи можно отсечь позже.

Скальпелем (№ 15) циркулярно рассекают кожу на 0,5 см проксимальнее венечной борозды. Под кожу по срединной линии заводят сомкнутые бранши ножниц и, разводя их, формируют полость. Ткани разделяют тупым путем, но рубцовые тяжи между наружным отверстием и головкой, вызывающие вентральное искривление головки, рассекают. Гемостаз осуществляют с помощью биполярного электрода, чтобы точечно коагулировать кровоточащие сосуды.

А. С помощью тенотомических ножниц тупым путем головку отсепаровывают от пещеристых тел и формируют туннель. При наличии рубца на головке по срединной линии вначале формируют 2 канала над концом каждого из пещеристых тел, а затем разрезают перегородку между ними. При широкой плоской головке прибегают к альтернативному способу укрытия трубчатого лоскута - из боковых частей головки формируют 2 лоскута.

Б. Ножницы проводят до верхушки полового члена. Хирургическим пинцетом приподнимают кожу головки и широко иссекают ее вместе с подлежащей губчатой тканью. Образующийся дефект должен иметь форму туннеля, но не конуса. Кровотечение останавливают прижатием. Конец ножниц выводят наружу через разрез и, разводя бранши, формируют канал, ширина которого должна быть достаточной для проведения трубчатого кожного лоскута. При альтернативном способе на тыльной полукружности туннеля на верхушке головки делают V-образный разрез; образовавшийся клиновидный лоскут вворачивают, подшивая к клиновидному дефекту выводимой здесь трубки (для этого на некотором протяжении края трубчатого лоскута на дистальном конце не сшивают между собой).

А. Повторно проверяют, достаточна ли длина лоскута, чтобы вывести формируемую из него трубку на верхушке головки. После этого кожу разрезают по размеченным границам лоскута. На углы лоскута накладывают 4 держалки, отсепаровывают его от подлежащих пещеристых тел. На лоскуте необходимо оставлять как можно больше мясистой оболочки, за счет которой он питается. Кожу ствола по бокам от мобилизованного лоскута широко мобилизуют. Основание лоскута осторожно подшивают 1-2 внутрикожными швами синтетической рассасывающейся нитью 6-0 или 7-0 к наружному отверстию уретры. На катетере-стенте из лоскута формируют трубку.

Б. Края лоскута сшивают между собой узловыми вворачивающими швами синтетической рассасывающейся нитью 6-0 или 7-0. Слишком часто наложенные швы ухудшают питание краев лоскута и могут привести к некрозу. Нет необходимости туго завязывать швы, достаточно просто сопоставить края лоскута, так как трубка располагается в толще тканей и вероятность образования свищей очень низка.

Сформированную трубку вместе со стентом проводят в туннель головки. Оба угла лоскута подшивают одним швом к тыльному углу отверстия на верхушке головки (стент на рисунке не показан).

Конец трубки подравнивают и косо срезают, чтобы наружное отверстие было больше. Если при формировании туннеля из края отверстия на верхушке был вьжроен V-образный лоскут, его вшивают между краями лоскута. Узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 6-0 края трубки подшивают к краям отверстия в головке.

А и Б. Крайнюю плоть рассекают на тыльной поверхности по срединной линии, образовавшимися лоскутами охватывают ствол полового члена. При желании можно деэпителизировать один из лоскутов и, переместив его на противоположную сторону, закрыть им область пластики. Поверх укладывают второй лоскут. Излишки кожи иссекают, лоскуты сшивают между собой по срединной линии.

В. Головку можно также вывести через отверстие в крайней плоти, однако косметический эффект при этом будет хуже. В дистальную часть уретры устанавливают стент и фиксируют его к головке с помощью шва. Сверху накладывают повязку Bioclusive, оставляя ее до тех пор, пока она не станет отходить самостоятельно. Если был применен катетер для непрерывного оттока мочи, его удаляют через 3 нед.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.