Трансплантат из слизистой оболочки щеки

Слизистая оболочка полости рта более подходит для пластической хирургии, чем слизистая оболочка мочевого пузыря, поскольку она толще, имеет более выраженную собственную пластинку и более развитую сосудистую сеть, которая способствует быстрейшей реваскуляризации. Кроме того, слизистая оболочка мочевого пузыря менее доступна и использование ее для пластики чаще приводит к осложнениям. К тому же наружное отверстие уретры, сформированное из слизистой оболочки мочевого пузыря, часто выступает над поверхностью, что ухудшает внешний вид органа. Слизистую оболочку удобнее брать не с губы, а со щеки, так как размеры лоскута в этом случае оказываются достаточными для формирования трубки необходимой ширины. С каждой щеки можно взять по одному трансплантату длиной до 6 см. Кроме того, взятие трансплантата слизистой оболочки большого размера из нижней губы может в последующем привести к ее деформации, слизистая оболочка губы содержит железы и не может быть ушита в отличие от слизистой оболочки щеки, на которую можно наложить швы для менее болезненного заживления раны. На 48 ч назначают бензилпенициллин.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом (назотрахеальная интубация не применяется) 2 бригады хирургов; заранее подбирают все необходимые для пластики инструменты.

Большим и указательным пальцами раздвигают пластины ретрактора («A- Company, San Diego, СА) (А) или ретрактора Штайнгаузера (Lorenz Surgical, Jacksonville, F1) (Б), надвигают его на щеку или губу. За щеку укладывают свернутые валиком салфетки размером 4x4 см. Для облегчения выделения лоскута и уменьшения кровоточивости тканей под слизистую оболочку вводят смесь 1% раствора лидокаина и адреналина (1:100 000). Сосочек протока околоушной железы должен быть вне границ трансплантата. Поверхность слизистой оболочки осушают, маркером размечают контуры лоскута.

А. На слизистой оболочке губы обозначают границы трансплантата длиной 4 см и шириной 1,3 см.

Б. На щеке трансплантат может быть шире - от сосочка протока околоушной железы до складки преддверия, но его длина обычно не превышает 5-6 см. Если необходим трансплантат больших размеров, используют слизистую оболочку обеих щек. Полученные при этом полоски можно сшить как короткими сторонами и получить длинный лоскут, так и длинными - для получения широкого лоскута. Трансплантат должен быть несколько больше закрываемого дефекта (примерно на 10%). Ретракция трансплатата при его подшивании минимальна. Тонкими нитями накладывают 4 держалки в области углов забираемого трансплантата. Пинцеты не используют, так как они травмируют слизистую оболочку. Скальпелем (№ 15) рассекают слизистую оболочку вдоль длинных краев очерченного трансплантата Слизистую оболочку отсепаровывают несколько глубже подслизи-сгого слоя. После этого производят разрезы вдоль коротких краев трансплантата. Щечный нерв и сопровождающие его сосуды лежат в толще щечной мышцы; глубже, под мышцей, проходит лицевой нерв, поэтому при взятии трансплантата нельзя задевать мышечный слой. После взятия трансплантата кровотечение останавливают прижатием тампона, при необходимости используют электрокоагулятор с тонким электродом. Для остановки кровотечения после операции ложе лоскута придавливают тампоном, снаружи прикладывают лед.

Дефект слизистой оболочки щеки ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 5-0. При взятии трансплантата из слизистой оболочки губы ложе не ушивают, а лишь обрабатывают бензокаином. На следующий день после операции ребенок может принимать жидкую пищу.

Трансплантат распластывают на специальной пластине, под лупой скальпелем удаляют жировую клетчатку, так как в этом случае приживление лоскута и врастание новых сосудов происходят быстрее. Слизистая оболочка губы толще и, следовательно, более ригидна, чем слизистая оболочка щеки. Если трансплантат из слизистой оболочки губы слишком плотный, можно попробовать удалить часть подслизистой основы, что, однако, не всегда просто сделать.

Чтобы сформировать трубку для замещения дефекта уретры, трансплантат укладывают на катетер подходящего размера (обычно 18F) слизистой оболочкой внутрь. Непрерывным швом внахлестку синтетической рассасывающейся нитью 5-0 соединяют края лоскута. У самого конца сформированной трубки швы не накладывают, с тем чтобы можно было иссечь излишки без опасения повредить непрерывный шов (Mollard et al., 1989). Линия шва сформированной трубки должна быть обращена к тыльной стороне полового члена. Узловыми швами тонкой нитью сшивают культю уретры и проксиматьный конец сформированной трубки выворачивающим швом. Для придания устойчивости трубке ее подшивают несколькими швами к белочной оболочке пещеристых тел.

Головку полового члена рассекают на 2 хорошо васкуляризированных лоскута, которыми закрывают сформированную трубку. Можно поступить иначе: удалив необходимое количество ткани, сформировать в головке полового члена туннель и уложить в него тубуляризи-рованный трансплантат. В любом случае нужно, чтобы ширина канала была достаточной. При необходимости во избежание стеноза наружного отверстия уретры можно наложить косой анастомоз или сделать V-образный разрез на головке и образовавшийся клин вшить в клиновидный дефект на конце сформированной трубки. Края раны головки в области наружного отверстия уретры подравнивают, чтобы посте подшивания трансплантата отверстие было на одном уровне с окружающей слизистой оболочкой. После этого ушивают кожу над восстановленной уретрой.

Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером. При дренировании путем эпицистостомии в уретру проводят смазанный вазелином катетер с боковыми отверстиями, конец которого устанавливают ниже наружного сфинктера мочевого пузыря. Этот катетер фиксируют швом к головке полового члена. Иногда устанавливают также тонкий аспирационный дренаж (п. 10) (Winslow et al., 1986).

На область операции накладывают давящую окклюзионную повязку. В течение 2-3 дней ребенок должен быть максимально обездвижен, чтобы не произошло повреждение уретры. Ингаляции амилнитрита помогут предотвратить эрекции. Выпавшую дренажную трубку обратно не вводят.

Назначают антибиотики, мягкую или жидкую пищу (например, мороженое маленьким детям), ежедневные полоскания рта раствором повидон-йода. Катетер в уретре оставляют на 7-10 дней. Ребенка или его мать обучают дилатации наружного отверстия уретры, которую они должны выполнять ежедневно в течение полугода.

Осложнения. При взятии трансплантата возможно повреждение щечного сосудисто-нервного пучка; крайне досадно повреждение лицевого нерва, расположенного под щечной мышцей. Кровотечение в послеоперационном периоде можно остановить прошиванием под местным обезболиванием. При нагноении, которое обычно наблюдается при образовании гематомы, снимают швы, чтобы обеспечить достаточный отток гноя, и назначают антибиотики. В этих случаях дети должны дольше питаться жидкой пищей, продолжая ежедневно полоскать рот раствором повидон-йода.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.