Наружные свищи уретры после операции по поводу гипоспадии

Наружные свищи уретры развиваются при обструкции дистальной ее части, как правило, вследствие стриктуры, которую легко выявить с помощью головчатых бужей. Стриктуры могут формироваться из-за нарушения питания реконструированного отдела уретры, использования для пластики нерассасывающихся нитей, наложения друг на друга линий швов, использования для укрытия реконструированного отдела уретры кожных лоскутов с недостаточным кровоснабжением, развития инфекции, а также мочевых затеков.

Обструкцию следует устранить. При этом необходимо обеспечить отведение мочи, так как в противном случае из-за послеоперационного отека тканей швы могут прорезаться под напором струи мочи. При одновременном иссечении стриктуры и закрытии свищевого отверстия необходимо установить стент. Следует отметить, что оперативное закрытие наружного свища уретры представляет собой весьма сложную задачу, причем при повторных попытках вероятность успешного исхода уменьшается.

Прежде чем решиться на операцию, следует попытаться устранить свищ с помощью прижиганий нитратом серебра. В случае отсутствия эффекта при небольших свищах отслаивают эпителий в области отверстия и вворачивают его внутрь наложением скобки Михала. После этого операцию выполняют не ранее чем через 2 мес.

Все операции по устранению свищей должны проводиться с применением увеличительной техники (очки-лупы или операционный микроскоп). Операция по устранению свища сводится к иссечению свищевого хода, вворачиванию эпителия внутрь с помощью тонких нитей, созданию по возможности дополнительного, хорошо васкуляризированного слоя тканей над свищом, ушиванию подкожных тканей непрерывным швом тонкой рассасывающейся нитью и укрытию этих тканей вновь выкроенным кожным лоскутом, который сшивают с краями раны непрерывным внутрикожным швом.

Простой способ закрытия свища

На головку полового члена накладывают шов-держалку. С помощью головчатых бужей проверяют, нет ли стриктур дистальнее свища. При выявлении стриктуры ее устраняют до закрытия свища. Уретру пережимают в луковичном отделе и через наружное отверстие 10-миллилитровым шприцем со специальным переходником вводят раствор, содержащий метиленовый синий. Этим способом можно выявить оставшиеся незамеченными свищи, в том числе очень мелкие. При обнаружении нескольких больших свищей не следует пытаться закрыть их отдельно, так как в этом случае возможно натяжение тканей и ухудшение их кровоснабжения. Напротив, необходимо объединить несколько свищей в один свищевой ход и закрыл его обычным перемещенным кожным лоскутом.

Следует помнить о возможности косого направления свища. Для определения хода свища можно воспользоваться слезным зондом. При расширении уретры в области свища выполняют пластику по той же методике, что и при иссечении дивертикула. При обширной пластике свища для защиты линии шва по уретре проводят силиконовый катетер. Нужно отметить, что при расположении шва вблизи наружного отверстия уретры, а также на венечной борозде описываемые ниже способы закрытия свища могут оказаться неэффективными из-за худшего кровоснабжения этих участков по сравнению с другими участками полового члена. В таких случаях рассекают стенку уретры от наружного отверстия до свища и закрывают дефект трубчатым лоскутом или перемещенным лоскутом из кожи ствола полового члена или крайней плоти.

Закрытие свища перемещенным лоскутом

А. Намечают линии предполагаемого разреза кожи, который должен окаймлять свищевое отверстие с одной стороны и проходить по довольно подвижной коже - с противоположной. Лоскут должен быть достаточно широким. В свищ проводят катетер 3F и подшивают к краю свищевого отверстия. Подтягивание катетера облегчает иссечение свища.

Б. При крупных свищах выкраивают лоскут больших размеров. После иссечения свища лоскут перемещают на образовавшийся дефект. При расположении свища под венечной бороздой делают поперечный разрез (п. 13, А и Б). При расположении свища на стволе полового члена производят продольный разрез.

В. Используя очки-лупы, двузубыми острыми кожными крючками приподнимают края свищевого отверстия и широко рассекают кожу ножницами для тенотомии.

Г. Мобилизуют кожу в области свищевого отверстия и выделяют свищевой ход по направлению к основанию. Кровоточащие сосуды коагулируют игольчатым электродом. Не доходя до просвета уретры 1-2 мм (предварительно проводят катетер), свищ отсекают.

Д. Синтетической рассасывающейся нитью 7-0 или 6-0 непрерывным швом ушивают свищевое отверстие. При небольшом диаметре свища накладывают 2-3 узловых шва, вворачивая края в просвет уретры. Начало и конец непрерывного шва должны находиться на достаточном удалении от свища. По возможности мобитизуют подкожные ткани и закрывают ими зону шва.

Е. Выкраивают достаточно большой кожный лоскут.

Ж. Продвинув лоскут вперед, фиксируют его к подкожным тканям у дальнего края дефекта 2 подкожными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0. Желательно между дефектом и лоскутом уложить дополнительный слой тканей Сдавив уретру в луковичном отделе, вводят в наружное отверстие жидкость и проверяют герметичность шва.

3. Накладывают непрерывный внутрикожный шов но периметру синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Катетер удаляют. Коллодиумом фиксируют повязку, предварительно высушив кожу, и отпускают ребенка домой. Для более надежного закрытия раны можно выполнить пластику перемещением с поворотом.

Закрытие свища с помощью деэпителизированного лоскута (пластика по Смиту [Smith])

А. Для более надежной профилактики образования свища, а также для закрытия рецидивного свища можно воспользоваться деэпителнзпрованным лоскутом. По срединной линии на вентральной поверхности производят продольный разрез. Отслаивают края разреза латерально от поверхности пещеристых тел. Разрез делают длиннее предполагаемой зоны пластики. С одной стороны край деэпителизируют, формируя эллипсовидный дермальный лоскут. Свищевое отверстие ушивают в поперечном направлении, укрывают его дермальным лоскутом, который подшивают к основанию противоположного края раны, и последний надвигают на дермальный лоскут.

Б. Край раны подшивают к основанию дермального лоскута.

Закрытие свища в области венечной борозды

А. Делают поперечный разрез и иссекают свищ. Мобилизуют кожу латеральнее и проксимальнее свища.

Б. Удаляют эпителий с края головки полового члена дистальнее свищевого отверстия. Тонкой нитью узловыми вворачивающими швами закрывают свищевое отверстие.

В. Синтетической рассасывающейся нитью 6-0 узловыми швами сшивают над свищом подкожные ткани.

Г. Рассасывающейся нитью 6-0 узловыми швами подшивают проксимальный кожный край к деэпителизированному краю раны. Накладывают небольшую повязку, катетер удаляют. При альтернативном способе рассекают кожный мостик между наружным отверстием уретры и свищом, соединяя их в одно отверстие. Дефект закрывают путем пирамидной пластики или пластики обычным перемещенным лоскутом.

Закрытие свищей мошонки и промежности

Больного укладывают, как при литотомии. В наружное отверстие уретры вводят разбавленный раствор метиленового синего. Для выявления свищей надавливают на луковицу уретры. В уретру вводят буж.

А. Вокруг устья свища производят эллипсовидный разрез кожи. Б. Подтягивая свищ кверху за края раны, выделяют его до бужа.

А. Свищ выделяют почти до самой стенки уретры, оставляя лишь небольшую культю.

Б. Непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 6-0 вворачивают края слизистой оболочки так, чтобы ушитая культя не возвышалась над стенкой уретры.

В. С одной стороны разреза отслаивают подкожные ткани на протяжении, достаточном для того, чтобы без натяжения закрыть ими шов слизистой оболочки. Используют синтетическую рассасывающуюся нить 5-0 или 6-0. Такой же нитью накладывают узловые швы на кожу. При значительных размерах дефекта стенки по уретре проводят силиконовый катетер Фолея 22F.

Г. Если натяжение швов в области пластики велико, его можно уменьшить, наложив матрацные швы на бусинках.

Закрытие больших дефектов

При крупных свищах, а также дефектах, образующихся при объединении нескольких свищевых ходов, выполняют более сложную пластику, например по типу 2-го этапа пластики уретры по Йохансону (см. с. 293). Непременное условие подобных операций - сохранение достаточно широкого просвета уретры. Для закрытия особенно больших дефектов используют обычный перемещенный лоскут, островковый кожно-фасциальный лоскут, выкраиваемый из кожи ствола полового члена (по Оранди), или кожно-фасциальный лоскут на ножке из крайней плоти (по Ма-канинчу).

Пластика лоскутом из мясистой оболочки мошонки при сложных свищах

После многократных попыток коррекции гипоспадии могут образоваться сложные свищи, стриктуры и дивертикулы. Главным образом это обусловлено нарушением питания тканей, поэтому для успешного лечения необходимо восстановить кровоснабжение ложа уретры с помощью новых тканей. Из богатой сосудами мясистой оболочки мошонки, представленной соединительной тканью и жировой клетчаткой и находящейся между подкожной клетчаткой и влагалищной оболочкой, формируют лоскут необходимого размера по той же методике, что и при взятии трансплантата из слизистой оболочки губы. Через подкожный туннель лоскут выводят в рану на половом члене и интерпонируют между кожей и дефектом (Churchill et al., 1995).

Иссечение дивертикула уретры

Если просвет неоуретры слишком широк, то даже при небольшом сужении в дистальном ее отделе стенка начинает выпячиваться, чему способствует также отсутствие обычной для нормальной уретры компрессии губчатым телом. Подтекание мочи после прекращения акта мочеиспускания свидетельствует о формировании дивертикула уретры. Особенно часто дивертикул развивается после пластики трансплантатом из слизистой оболочки мочевого пузыря. Причиной дивертикула может быть также мочевой затек в области пластики, когда его полость подвергается эпителизации.

Волос в просвете уретры, оказавшийся на кожном лоскуте, обычно не вызывает осложнений. Лишь иногда приходится удалять его. Но при дивертикуле растущий в его просвет волос способствует образованию камней. В таких случаях необходимо выделить и иссечь дивертикул, а если волос располагается на оставляемой стенке уретры, депилировать его.

Перед иссечением дивертикул ретроградно наполняют жидкостью для определения его размеров. В простейшем случае продольно рассекают кожу и стенку уретры, иалишки тканей асимметрично иссекают с тем, чтобы в дальнейшем линии швов не наложились друг на друга. Рану ушивают в 3 слоя над предварительно проведенным стентом. При отсутствии рубцов на вентральной поверхности пользуются более надежным способом. Кожу рассекают по венечной борозде и отводят к основанию полового члена. Дивертикул иссекают. В просвет уретры вводят катетер или стент. Вворачивающими узловыми швами тонкой синтетической рассасывающейся нитью сшивают края дефекта стенки уретры. Ушивают подкожные ткани в виде дупликату-ры, после чего внутрикожным швом сопоставляют края кожи. Иссечение дивертикула луковичного отдела уретры описано на с. 240.

Рецидив искривления полового члена

Как и в случае искривления без гипоспадии, иногда для коррекции искривления оказывается достаточной пликация белочной оболочки на тыльной поверхности полового члена (см. с. 146-147). При выраженном его искриачении и укорочении уретры операцию выполняют в более старшем возрасте. Кожу полового члена рассекают по венечной борозде, сформированную уретру отделяют от пещеристых тел, после чего иссекают хорду. Из-за наличия Рубцовых тканей выделение уретры всегда представляет собой сложную задачу. Если образование хорды связано с укорочением уретры, следует удлинить или полностью заменить уретру с помощью трансплантатов из слизистой оболочки щеки или мочевого пузыря. При заживлении раны вторичным натяжением применяют Z-пластику. При выполнении операции в 2 этапа после иссечения фиброзно-измененньгх тканей возможна ротация полового члена.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.