Пластика перимеатальным лоскутом на ножке - операция Матью

Эту операцию выполняют при гипоспадии, сочетающейся со стабовыраженной хордой. Незначительное вентральное искривление головки полового члена легко устранить наложением сборивающих швов на белочную оболочку на тыльной поверхности. При пластике по Матью отсутствующую часть уретры формируют из борозды головки полового члена и перимеатального кожного лоскута на ножке. При необходимости края рассеченной крайней плоти можно сшить, восстановив ее целостность. Однако кровоснабжение лоскута может оказаться недостаточным, а если учесть, что подкожная клетчатка не удаляется, нельзя надеяться на прорастание сосудов, как при использовании кожного трансплантата. Поэтому спустя некоторое время нередко формируется стриктура наружного отверстия уретры. Сохраняя интактной мясистую оболочку, можно несколько улучшить питание лоскута. Модификация Барка (Barcat) позволяет добиться лучшего косметического эффекта с меньшим числом осложнений (Redman, 1987). Она зактючается в более широкой мобилизации ложа уретры и выкраивании лоскута необходимой длины из кожи ствола, что позволяет перенести наружное отверстие на верхушку головки. Пластика по Мюстарде отличается тем, что лоскут тубуляризируют. Можно также использовать лоскут из крайней плоти, особенно если кожа вокруг наружного отверстия уретры истончена. Пластику по Матью нельзя выполнять при повторных операциях.

Перед операцией вызывают искусственную эрекцию, чтобы уточнить степень искривления полового члена.

Венечная или голочатая гипоспадия при незначительном искривлении полового члена

В начале операции монофиламентной синтетической нерассасывающейся нитью на колющей игле на головку полового члена накладывают шов-держалку. Специальным маркером по обе стороны от борозды головки на расстоянии 6-8 мм друг от друга наносят линии разреза для выкраивания лоскута (пунктир). Эти линии проходят от верхушки головки до наружного отверстия уретры. Границы лоскута размечают так, чтобы вновь создаваемая часть уретры имела нормальный диаметр, при слишком большом лоскуте она окажется мешковидно расширенной. Разрез продолжают на ствол вдоль параллельных линий, отстоящих друг от друга на 12-15 мм. Подкожную клетчатку инфильтрируют 1% раствором лидокаина, в который можно добавить адреналин в разведении 1:200 000. Чтобы улучшить кровоснабжение лоскута, края кожи приподнимают, рассекают мясистую оболочку и отсепаровывают ее в проксимальном направлении так, чтобы она также выполняла роль питающей ножки (Dejong, Boemers, 1993). На 1 см проксимальнее венечной борозды циркупярно рассекают кожу крайней плоти.

Отслаивают в стороны ткань головки полового члена и отводят образующиеся лоскуты. Завершают мобилизацию кожного лоскута, стараясь не повредить ткани у основания, через которые в лоскут проникают питающие его сосуды. Лоскут отворачивают к головке и подшивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Выступающие в виде собачьих ушей края лоскута у основания вворачивают в просвет формируемого канала, так как они могут быть причиной образования свищей. При альтернативном способе лоскут пришивают двухрядным непрерывным швом. Первый ряд дополняют несколькими узловыми швами в области формируемого наружного отверстия уретры, 2-м рядом фиксируют адвентицию. Излишки подкожной клетчатки лоскута погружают в глубь разреза головки. Для проверки герметичности швов в наружное отверстие вводят жидкость. При необходимости накладывают дополнительные узловые швы.

Узловыми швами сшивают лоскуты головки. Они должны сходиться свободно, без натяжения. При необходимости лоскуты головки дополнительно мобилизуют. Перед их сшиванием в уретру вводят катетер.

Кожу ствола стягивают вокруг на вентральной поверхности полового члена, как при пластике по Байерсу. Вначале подшивают кожу по венечной борозде (в зоне иссечения крайней плоти). После иссечения излишков кожи ушивают дефект на вентральной поверхности члена. Можно ушить лоскуты по срединной линии, как показано на рисунке, однако при этом в области стыка швов могут образоваться свищи. Чтобы избежать этого осложнения, лоскуты можно ушить Z-образно. Непрерывный шов более предпочтителен. Излишки кожи можно иссечь позже.

Для сохранения крайней плоти циркулярный разрез в начале операции не производят, а дефект крайней плоти на вентральной поверхности ушивают.

Альтернативные способы закрытия дефекта

Способ 1. Из мясистой фасции дорсальной поверхности полового члена формируют хорошо кровоснабжаемый лоскут, смещают его на вентральную поверхность и фиксируют поверх вновь сформированной части уретры (Retik).

Способ 2. Краевую зону одного из лоскутов, выкроенных по Байерсу, деэпителизируют и укрывают лоскутом швы в области пластики.

В конце операции с помощью головчатых бужей проверяют, соответствует ли диаметр сформированной части уретры возрастной норме. В мочевой пузырь на 1-2 дня проводят силиконовый катетер 8F (хотя это не обязательно), который фиксируют швом к половому члену. Раствором бупивакаина производят блокаду тыльных нервов полового члена.

Выделение ложа уретры - операция Барка (Barcat)

Наружное отверстие уретры формируют по способу Гейнеке-Микулича. Маркером наносят линии будущих разрезов для формирования ложа уретры (в зоне борозды головки полового члена) и покрывающего его лоскута (из кожи, прилегающей к наружному отверстию). Ширина обоих лоскутов должна составлять 8 мм. Вначале мобилизуют проксимальный лоскут, затем - дистальный. Разрезы на головке делают глубокими, чтобы получить полнослойный лоскут. Чтобы переместить наружное отверстие уретры на верхушку головки, на некотором протяжении мобилизуют губчатое тело. На основание полового члена накладывают турникет и мобилизуют лоскуты головки. Синтетической рассасывающейся нитью 7-0 лоскуты сшивают, формируя трубку. На дистальный конец трубки накладывают узловые швы, так как иногда их приходится снимать. Конец трубки подшивают к верхушке головки тонкой нитью. Сформированную таким образом часть уретры укрывают подкожной клетчаткой и лоскутами головки (Koff et al., 1994). Края лоскутов головки подшивают к наружному отверстию уретры, диаметр которого в результате операции должен соответствовать катетеру 20F. В мочевой пузырь проводят желудочный зонд 5F, который удаляют через 5 дней.

Повторные операции. Если в результате предшествующей операции не удалось переместить наружное отверстие уретры на верхушку головки, можно выполнить пластику перимеатальным или островковым лоскутом, несмотря на то что в зоне операции уже выкраивался лоскут. Однако во всех случаях необходимо интерпонировать деэпителизированный лоскут.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.