Меатогланулопластика (операция Дюкетта [Duckett])

Меатогланулопластика - лучший способ коррекции дистальной гипоспадии без искривления полового члена. Головку его фиксируют в нужном положении, а наружное отверстие переносят на ее верхушку. В этом заключается главное преимущество данного способа коррекции перед другими. Выполнение пластики возможно при условии, что наружное отверстие расположено не далее 1 см от верхушки головки. Кожу вентральной поверхности полового члена отделяют от губчатого тела и смещают дистально, поэтому она должна быть достаточной толщины и не спаяна с подлежащими тканями. Если кожа в области наружного отверстия уретры истончена и плохо кровоснабжается, производят пластику кожным трансплантатом. Об этом необходимо помнить и не пытаться расширять показания к этой операции. Она неприменима, если наружное отверстие фиксировано без характерного мостика между ним и головкой полового члена. Если наружное отверстие имеет форму широкой щели и фиксировано, его не удается переместить в борозду головки полового члена. В этих случаях выполняют пластику по Матью, островковым лоскутом или (лучше) пирамидную пластику.

Оперируют детей в возрасте 6 мес, при необходимости повторного вмешательства его производят через полгода. Операцию выполняют под общим обезболиванием в амбулаторных условиях. На головку полового члена накладывают шов-держалку. Венечную борозду и смежные с ней участки инфильтрируют 1% раствором лидокаина, в который для уменьшения кровоточивости тканей добавляют адреналин (1:100 000). Проводниковая анестезия путем блокады тыльного нерва полового члена 0,25% раствором бупивакаина гидрохлорида позволяет снизить дозы препаратов, вводимых для общей анестезии, а также уменьшить боль в раннем послеоперационном периоде. Удобно пользоваться ранорасширителем Скотта.

Проксимальнее наружного отверстия уретры и венечной борозды на вентральной поверхности круговым разрезом рассекают кожу.

Кожу ствола полового члена мобилизуют проксимальнее разреза, стараясь не повредить тонкую стенку уретры. Кожу мобилизуют до уровня пеноскротального соединения. Все ткани, сдавливающие губчатое и пещеристые тела, удаляют. Чтобы убедиться в отсутствии искривления полового члена, вызывают искусственную эрекцию. Оставшееся после удаления фиброзных тяжей искривление полового члена скорее всего обусловлено врожденной диспропорцией пещеристых тел и может быть устранено путем пликации.

От тыльного края наружного отверстия уретры по срединной линии до конца борозды головки полового члена производят глубокий разрез. Даже при стенозе такой разрез расширяет наружное отверстие уретры. Если мостик между головкой полового члена и наружным отверстием уретры выступает над поверхностью, можно клиновидно иссечь небольшой участок тканей.

Чтобы подтянуть наружное отверстие уретры к верхушке головки полового члена и выровнять борозду головки, разрез ушивают тонкой нитью в поперечном направлении, как при пластике по Гейнеке-Микуличу.

А. Проксимальный край наружного отверстия уретры приподнимают с помощью кожного крючка или шва-держалки до уровня верхушки головки полового члена, рана при этом принимает вид перевернутой буквы V. Ткани по медиальному краю лоскутов головки полового члена частично иссекают (пунктир) так, чтобы их можно было свести вместе и зафиксировать тем самым наружное отверстие на верхушке головки.

Б. Глубокие слои лоскутов головки сопоставляют 1-2 рядами швов синтетической рассасывающейся нитью 5-0. Не следует накладывать швы слишком глубоко, так как это может привести к сужению просвета уретры. В процессе ушивания тканей головки периодически проверяют диаметр уретры с помощью головчатых бужей.

После иссечения излишков эпителия кожу ушивают тонкой хромированной кетгутовой нитью. Вентральное отклонение головки полового члена можно исправить наложением сборивающих швов на тыльной поверхности между венцом головки и белочной оболочкой пещеристых тел. При альтернативном способе в проксимальной части головки выполняют продольный разрез и ушивают его поперечно (пластика по Гейнеке-Микуличу).

В. Шов ствола полового члена приводят к срединной линии, после чего иссекают излишки кожи в месте, где она образует складки. Кожу ушивают хромированной кетгутовой нитью 6-0 или тонкими подкожными швами. При необходимости в процессе ушивания излишки кожи иссекают, что позволяет достичь лучшего косметического результата.

Если на вентральной поверхности недостаточно свободной кожи, можно вертикально рассечь ее по срединной линии на тыльной стороне.

Кожу у конца разреза подшивают к венечной борозде.

Образовавшимися лоскутами оборачивают ствол полового члена (как при пластике по Байерсу). Дня сохранения симметричности излишки кожи на вентральной поверхности иссекают, после чего ушивают по срединной линии. На половой член накладывают повязку Tegaderm. Иногда необходимо дренировать мочевой пузырь катетером или стентом.

Послеоперационные осложнения

Неправипьное выполнение меатопластики может привести к стенозу наружного отверстия уретры. Ушивание продольного разреза в этих случаях не приводит к расширению наружного отверстия и не позволяет в должной степени углубить борозду головки полового члена. Смещение наружного отверстия уретры может явиться следствием недостаточно надежного сшивания лоскутов головки полового члена, удерживающих наружное отверстие уретры на верхушке головки. Для устранения этого осложнения необходимо повторно вьшолнить все этапы пластики. При выраженном смещении наружного отверстия выполняют пластику перемещенным лоскутом или формируют трубку из ложа уретры по Тиршу-Дюплею.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.