Комментарий Ч. Девина мл.

С современных позиций пластику по Мюстарде можно считать устаревшей. Коррекцию дистальной гипоспадии со сколь-либо выраженной хордой можно осуществить более эффективными способами. Лоскут, используемый при этой операции, не имеет магистрального кровоснабжения, поэтому возможен его некроз. Тем не менее при отсутствии хорды эту методику можно использовать для перемещения наружного отверстия уретры на верхушку головки. Однако можно поступить иначе. Если кожа вентральной поверхности не изменена и хорошо кровоснабжается, ее можно использовать для перемещения наружного отверстия уретры в дистальном направлении. (Некоторые урологи, занимающиеся лечением гипоспадии, удавшееся перемещение наружного отверстия в область венечной борозды считают отличным результатом.)

Обращение с тканями при подготовке лоскута должно быть особенно бережным. Лоскут после выкраивания мобилизуют тупым путем вместе с мясистой фасцией, разводя бранши введенных под него ножниц. Кровотечение из мелких сосудов останавливают с помощью биполярной коагуляции, используя пинцет с тонкими браншами. В этом случае коагулируется только ткань, находящаяся между концами бранш. Именно поэтому при реконструктивных операциях на половом члене гемостаз необходимо осуществлять только биполярной коагуляцией.

На приведенных иллюстрациях реконструированная часть уретры изображена недостаточно широкой. Для формирования из лоскута трубки и ушивания над ней кожи раньше мы применяли хромированную кетгутовую нить 6-0, сейчас используем синтетический шовный материал, в частности монокрил (Ethicon), который, подвергаясь гидролизу, полностью рассасывается, не оставляя следов. При ушивании кожи швы затягивают лишь так, чтобы сопоставить края раны без натяжения. Узловые швы более предпочтительны, чем непрерывный. Это позволяет при необходимости укоротить формируемую трубку, не распуская швов на остальном протяжении. Кроме того, это дает возможность развести дистальные края трубки и вшить между ними V-образный лоскут из слизистой оболочки головки полового члена. Я предпочитаю именно такую методику, поскольку она гарантирует от стеноза и обструкции уретры вследствие рубцового сморщивания линии швов. Туннель в головке формируют также тупым путем с помощью ножниц, придерживаясь глубокой фасции полового члена. В области венца глубокая фасция фиксирована к подлежащим тканям с помощью соединительнотканных перемычек; сосуды на этом участке отсутствуют, поэтому не следует опасаться кровотечения.

При сочетании гипоспадии с выраженной хордой мы удаляем рубцовые ткани в области наружного отверстия уретры и дистальнее, поскольку они представляют собой резидуальную дисгенетически измененную мезенхиму. Почти во всех случаях после иссечения хорды устраняется искривление полового члена. При этом из головки формируют 2 лоскута, отделенные от пещеристых тел. Эти лоскуты сшивают по срединной линии над реконструированной уретрой. Способ реконструкции уретры зависит от "запаса" кожи на половом члене. Если на вентральной поверхности удается сохранить полоску неизмененной кожи достаточной длины, то из нее формируют трубку, которую укладывают в туннель в головке и укрывают тыльным лоскутом, взятым из крайней плоти. Если выкроить такую полоску на вентральной поверхности полового члена невозможно, то уретральную трубку формируют из лоскута крайней плоти.

Некоторые детские урологи не придают значения резидуальной фиброзной ткани и не иссекают ее. Они мобилизуют кожу на вентральной поверхности, оставляя полоску с рубцовой тканью в качестве ложа для формируемой уретры, которую укрывают лоскутами головки и кожи. Перед наложением швов на кожу вызывают искусственно эрекцию и устраняют искривление полового члена пликацией белочной оболочки на тыльной поверхности. Хочется надеяться, что у оперированных таким образом мальчиков в период полового созревания не возникнет вновь искривление полового члена.

Мы не раз наблюдали юношей с искривлением полового члена без гипоспадии, у которых искривление в детстве отсутствовало и выявилось лишь после полового созревания. Причиной искривления полового члена у них была ригидность белочной оболочки пещеристых тел, собственной и мясистой фасции на вентральной поверхности или недостаточно эластичная уретра. Причиной такой ригидности является нарушение роста и формирования указанных анатомических образований в период полового созревания. Высказывается предположение (пока не подтвержденное), что это обусловлено недостаточностью фермента 5-ос-редуктазы. У нас нет каких-либо сведений о роли этого фермента при гипоспадии.

Относительно недавно стали выполнять реконструкцию уретры при гипоспадии путем мобилизации неизмененной ее части на всем протяжении проксимальнее наружного отверстия без кожной пластики. Мобилизованную эластичную уретру растягиваем так, чтобы вывести ее конец на головку полового члена. Для уменьшения натяжения швов на головке растянутое губчатое тело на всем протяжении фиксируем отдельными швами к пещеристым телам.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.