Комментарий А. Шафика

Описанный способ пластики отражает современную тенденцию лечения гипоспадии I и II степени одномоментной операцией. Хороший результат при таком подходе достигается более чем в 75% случаев. Кожа крайней плоти эластична и не содержит волосяных фолликулов, а потому наилучшим образом подходит для замещения дефекта уретры. При отсутствии крайней плоти можно использовать кожу паховой области или предплечья. Реваскуляризация полнослойных трансплантатов происходит главным образом с краев, а не из ложа. Практика показала, что пластика васкуляризированным лоскутом крайней плоти дает наименьшее число осложнений.

Размер трансплантата должен соответствовать длине дефекта уретры. Ширину трансплантата определяют по размеру катетера, проходящего в неизмененную часть уретры, однако желательно, чтобы манипуляции с трансплантатом производились на катетере меньшего диаметра, так как он легко скользит в сформированной трубке, а натяжение швов на краях трансплантата не так велико. Кожу желательно ушивать поперечным матрацным швом, который позволяет выворачивать ее края. Кожные швы должны лежать достаточно свободно, в противном случае из-за отека тканей, неизбежного после операции, возможен некроз кожи в области швов. Обращение с тканями должно быть максимально щадящим, для наложения швов необходимо использовать по возможности тонкие нити. Для сшивания краев трансплантата и наложения анастомозов мы используем викриловые или полидиоксано-новые нити 7-0, применяя оптическое увеличение. При формировании анастомоза в шов захватывают подслизистую основу культи уретры и дерму кожного трансплантата. При этом сопоставляемые края вворачиваются в просвет формируемой трубки. Это обеспечивает герметичность шва и более быстрое заживление раны.

Сопоставление скошенных краев трансплантата и культи уретры позволяет увеличить окружность анастомоза и уменьшить риск стриктуры. Следует отметить, что трансплантаты из кожи крайней плоти лучше сопоставляются с культей уретры, лишены волосяных фолликулов, лучше приживаются и реже приводят к развитию воспаления, чем трансплантаты, взятые из других участков тела.

Теоретически применение трансплантатов из кожи других участков тела позволяет заместить дефект уретры любой протяженности, однако на практике их использование сопряжено с повышенным риском осложнений, в частности нагноения раны, образования стриктур и свищей. Использование трубчатых трансплантатов показано при отсутствии крайней плоти, причем в этих случаях предпочтительнее использовать не кожный трансплантат, а из слизистой оболочки мочевого пузыря.

В настоящее время вместо трансплантатов все чаще применяют лоскуты из кожи крайней плоти на питающей ножке. Такие лоскуты более жизнеспособны и, следовательно, хорошо приживаются, а их использование сопряжено с минимальным числом осложнений. Так, лишь в одном случае мы наблюдали образование небольшого свища, который легко удалось закрыть. Модификация Асопы обеспечивает еще более высокую жизнеспособность лоскута, так как в питающую ножку включается наружный листок крайней плоти, что, с одной стороны, позволяет сохранить нетронутыми сосуды лоскута, а с другой - закрыть область пластики кожей крайней плоти без наложения линий швов друг на друга. При устранении проксимальной гипоспадии я предпочитаю использовать именно эту методику. При дистальной гипоспадии можно выполнить пластику лоскутом по Матью. При мошоночной гипоспадии, когда мошонка напоминает вульву, прибегают к комбинированной пластике уретры по Дюплею и по Дюкетту, которая позволяет переместить наружное отверстие уретры на головку полового члена, не опасаясь отторжения трансплантатов.

Я не сторонник отведения мочи путем цистостомии или установки катетера Cystocath, поскольку это сопряжено с определенным риском и дополнительными неудобствами для больного. Для отведения мочи можно выполнить промежностную уретротомию. Наличие цистостомы позволяет легко проверить проходимость сформированной части уретры (обычно исследование выполняют на 7-й день после операции). Если швы негерметичны, цистостому оставляют. После коррекции проксимальной гипоспадии мы устанавливаем уретральный катетер. Диаметр его должен быть меньше просвета уретры; обычно мы используем катетеры 6F или 8F, которые удаляем через 3-5 дней.

Я считаю крайне важным для успешного исхода операции герметичное наложение анастомоза. Во время операции через сформированное наружное отверстие под давлением вводят физиологический раствор, в местах подтекания жидкости накладывают дополнительные узловые швы. Считаю, что тщательно наложенные швы - главное условие предупреждения свища. Неоправданно длительное нахождение катетера в просвете уретры нарушает процесс эпителизации и способствует развитию осложнений. Использование трубчатых трансплантатов требует более длительной катетеризации (до 2 нед). Предпочтительнее использовать силиконовые катетеры, так как они реже забиваются. Повторное проведение катетера (в случае его самостоятельного отхождения или после удаления нефункционирующего катетера) недопустимо из-за высокого риска прорезывания швов. При необходимости продолжения дренирования мочевого пузыря выполняют цистостомию катетером Cystocath.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.