Выбор способа коррекции гипоспадии

Чтобы оценить степень гипоспадии, необходимо представить себе половой член после иссечения хорды (соединительнотканного тяжа). Способ коррекции следует выбирать в соответствии с табл. 3.1. Определенное значение при выборе операции имеет форма головки полового члена (Snyder, 1991). При конусовидной головке обычно имеется плотный соединительнотканный тяж в ложе уретры, который необходимо иссечь. В последующем производят пластику уретры с помощью тубуляризированного поперечного островкового лоскута (см. с. 140), проводимого через туннель в головке полового члена. При плоской головке ложе уретры обычно не изменено и может быть использовано для создания стенки формируемой трубки. Лоскут в этом случае подшивают непосредственно к головке, как бы оборачивая ее края вокруг формируемой уретры.

Способы коррекции

Существует несколько видов пластических операций: венечная пластика, меатогланулопластика, пластика наружного отверстия уретры перимеатальным лоскутом по Матью, наружного отверстия уретры тубуляризированным лоскутом по Мюстарде, трубчатым лоскутом из крайней плоти, двусторонним поперечным лоскутом, по Тиршу-Дюплею, трубчатым трансплантатом. В некоторых случаях используют трансплантаты из слизистой оболочки полости рта или мочевого пузыря. Особенно часто используют островковые лоскуты, которые хорошо приживаются благодаря богатой васкуляризации (в отличие от других лоскутов, например лоскута Матью). На выбор способа коррекции влияют также расположение и состояние наружного отверстия уретры. Пластика последнего и головки позволяет устранить дефекты венечной борозды, что придает головке полового члена нормальный вид. Если наружное отверстие уретры имеет неправильную форму (например, -рыбьего рта-), следует исправить этот дефект, используя лоскут из кожи ствола полового члена, как при пластике по Матью. При расположении наружного отверстия уретры на середине ствола полового члена и отсутствии хорды, что встречается весьма редко, необходима пластика островковым лоскутом или пластика наружного отверстия уретры тубуляризированным лоскутом по Мюстарде.

При умеренно выраженной хорде дистального отдела показана пластика наружного отверстия уретры тубуляризированным лоскутом по Мюстарде, хотя иногда можно выполнить пластику наружного отверстия уретры и головки полового члена. Если хорда выражена на значительном протяжении, но наружное отверстие уретры располагается на дистальной половине ствола полового члена, оптимальной является пластика поперечным островковым лоскутом по Дюкетту. Если наружное отверстие уретры располагается проксимальнее, следует выполнить двухмоментную операцию. На 2-м этапе существует опасность ротации полового члена. Лучше всего в такой ситуации подходит пластика двусторонним островковым лоскутом по Асопе (Asopa). He следует прибегать к послабляющим разрезам на тыльной поверхности (по Брауну). В преобладающем большинстве случаев применимы меатогланулопластика, пластика перимеатальным лоскутом по Матью или тубуляризированным островковым лоскутом.

В табл. 3.2 и 3.3 приведены алгоритмы выбора способа коррекции при дистальной и проксимальной гипоспадии в зависимости от степени искривления полового члена.

Таблица 3.1. Выбор способа коррекции

Дистальная гипоспадия

Хорда отсутствует, уретра подвижна

Меатогланулопластика (см. с. 130)

Наружное отверстие уретры резко

расширено

Пирамидная пластика (см. с. 134)

Уретра фиксирована Рубцовыми

тканями, дисгенезия уретры

Гипоспадию следует расценивать

как проксимальную

Хорда выявлена после отведения кожи

Гипоспадию следует расценивать

как проксимальную

Проксимальная гипоспадия

Отсутствие хорды

Пластика островковым лоскутом

(см. с. 144)

Наличие хорды

Пластика поперечным островковым

лоскутом из крайней плоти

(см. с. 148)

Таблица взята из главы «Failed hypospadias repair» Keating M.A., Duckett J.W.Jr. из книги Сопел M.S., Resnick M.I. Reoperative Urology. - Boston: Little, Brown, 1995. - P. 187.

Таблица З.2. Алгоритм выбора способа коррекции при дистальной гипоспадии

Неосложненная поверхностно-расположенная

хорда

Половой член не искривлен

Нормальной формы

Меатогланулопластика

Пирамидная пластика

Ложе уретры фиксировано в Рубцовых

тканях

Пластика лоскутом

Таблица 3.3. Алгоритм выбора способа коррекции при проксимальной гипоспадии

Неосложненная поверхностно-расположенная

хорда

Половой член не искривлен

Пластика лоскутом

Половой член искривлен

Иссечение хорды

Половой член не искривлен

Пластика лоскутом

Половой член искривлен

Пликация белочной оболочки на дорсальной поверхности

Половой член не искривлен

Пластика поперечным островковым лоскутом

из

крайней плоти

Выполнение пластики уретры 2-

м этапом

Одномоментные операции предпочтительнее выполнять в 2 этапа. Во-первых, отсутствует необходимость повторного оперативного вмешательства, а во-вторых, операция производится на неизмененных тканях. Однако никогда не следует обещать ребенку и его родителям, что планируемая одномоментная операция будет последней.

Двухмоментные операции. Сейчас большинство операций выполняют одномоментно и лишь в особых случаях прибегают к двухмоментным. Они рекомендуются урологам, не обладающим достаточным опытом лечения гипоспадии. Им целесообразно пользоваться в таких случаях какой-либо одной оправдавшей себя методикой операции. Особенно показана двухмоментная операция при скротальной или промежностной форме гипоспадии, выраженной хорде и малых размерах полового члена.

Вынужденный переход к двухмоментной операции. Если во время запланированной одномоментной операции жизнеспособность тканей вызывает сомнения, операцию выполняют в 2 этапа. На 1-м этапе отводят кожу к основанию полового члена и иссекают хорду. При выраженном искривлении полового члена может потребоваться иссечение эллипсовидных участков белочной оболочки на дорсальной поверхности (или пликация белочной оболочки). По срединной линии рассекают головку полового члена. Крайнюю плоть выворачивают и перемещают на вентральную поверхность. На 2-м этапе, выполняемом через 6-12 мес, на вентральной поверхности крайней плоти производят 2 параллельных разреза на расстоянии 1,5 см друг от друга (по Тиршу-Дюплею, см. с. 154). Края образовавшегося лоскута выделяют и сшивают между собой, формируя трубку, которую помещают в борозду на головке полового члена. Над сформированной таким образом уретрой ушивают подкожные ткани или лоскуты на ножке из прилежащей влагалищной оболочки. После этого накладывают швы на кожу ствола полового члена.

Повторные операции. Если после первичных операций крайняя плоть сохранена, можно выполнить пластику островковым лоскутом из нее. Можно также использовать тубуляризированный трансплантат из кожи крайней плоти, остающейся на стволе полового члена. Если такая пластика невыполнима, выкраивают трансплантаты из слизистой оболочки полости рта, мочевого пузыря или кожи других участков тела (способы пластики перечислены в той последовательности, в какой желательно их использование). Следует помнить, что кровоснабжение кожи полового члена осуществляется за счет ветвей многих сосудов (1-й этап), а мясистой фасции - осуществляется ветвями поверхностных наружных половых артерий, которые на одной стороне более выражены, что легко определить путем диафаноскопии. Тыльная поверхность пещеристых тел васкуляризирована слабо; при использовании расщепленного лоскута его толщина должна быть минимальной, тогда в него легче прорастают новые сосуды. Во всех случаях следует создать промежуточный слой между сформированной уретрой и кожей. Один из способов - удалить часть эпителия с одного края лоскута, сформированного из кожи крайней плоти или ствола полового члена, после чего укрыть его мясистой фасцией (Smith, 1973). С той же целью можно воспользоваться лоскутом из подкожной жировой клетчатки мошонки, из влагалищной оболочки (Snow, 1986; Snow et al., 1986) или из подкожных тканей крайней плоти (формируют лоскут на короткой ножке). Чтобы закрыть дефект большого размера, укладывают расщепленный сетчатый (перфорированный) кожный трансплантат на лоскут из влагалищной оболочки (Ehrlich, Alter. 1996). Хирург, занимающийся лечением гипоспадии, обязан владеть техникой большинства из предложенных пластических операций с тем, чтобы при необходимости выполнить наиболее подходящую для данного больного. Не существует методики, которая подходила бы всем больным.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.