Подготовка к хирургическому лечению гипоспадии

Обследование перед операцией по поводу гипоспадии

Дополнительное обследование, включающее УЗИ органов мочевой системы и экскреторную урографию, показано детям с мочевой инфекцией в анамнезе, а также при наличии урологических заболеваний у родственников. Эндокринологическое и генетическое обследование необходимо для исключения гермафродитизма при наличии промежностной гипоспадии, выраженной хорды, расщепленной мошонки. Прогноз в таких случаях неблагоприятный.

Инструменты

Необходимы атравматичные инструменты, в частности набор тонких и микрохирургических инструментов для операций на мочевых путях и половых органах, тонкие зажимы Аллиса, 2 пинцета Бишопа-Хармана, ювелирные пинцеты, острые ножницы для тенотомии, ножницы для рассечения радужной оболочки, ножницы Макферсона-Ваннаса, тупоконечные ножницы Кастровьехо, 4 малых двузубых острых крючка, 2 малых однозубых крючка, пластмассовые ножницы, препаровочный тупфер, пластмассовый иглодержатель Кастровьехо. Концы нейрохирургического пинцета изгибают для использования с биполярным коагулятором.

Кроме того, необходимы детские зонды, набор головчатых бужей 8-14F для калибровки уретры до, во время и после операции, тонкие зонды для слезных протоков, желобоватые туннельные зонды для выполнения промежностной уретростомии, катетеры Робинсона 8, 10, 12F, детские желудочные зонды 5 и 8F, детский проводник для катетеров, троакар Dow Corning с катетером 8F (Cystocuth), смазывающий гель, резиновый жгут, специальный маркер, игла-бабочка 23-го калибра и шприц, гемостатическая губка, скальпель (№15), скальпель Бивера со сменными лезвиями №39, 64 и 69, наконечники для отсоса Эндрюса и Фразье, офтальмологический биполярный коагулятор; тонкий шовный материал: синтетические рассасывающиеся нити, нерасса-сывающиеся нити, обычный кетгут, хромированный кетгут; очки-лупы с 3-кратным увеличением или (лучше) операционный микроскоп, позволяющий пользоваться нитями 7-0 и 8-0.

Проводниковая анестезия

Используют бупивакаин, 0,5% раствор которого смешивают с 1% раствором быстро действующего лидокаина в объеме 3-4 мл или 0,25% маркаина из расчета 1 мл/кг (максимально допустимое количество - 5 мл). Иглой 22-го калибра длиной 5 см (см. с. 87) последовательно обкалывают основание ножек обоих пещеристых тел ниже лобкового симфиза или вводят раствор по средней линии до уровня симфиза. Введение местных анестетиков утром перед началом операции позволяет не только снизить расход общего анестетика, но и уменьшить боль в течение некоторого времени после нее. Спинномозговая анестезия может применяться как отдельно, так и в сочетании с местным обезболиванием. Длительное введение анестетиков в эпидуральное пространство после операции позволяет добиться обезболивания малыми дозами, однако это дорого и чревато осложнениями.

Искусственная эрекция (методика Гиттеса-Маклафлина [Gittes— McLaughlin])

На основание полового члена накладывают резиновый жгут или резиновый катетер, который фиксируют зажимом. Через головку полового члена в пещеристое тело вводят иглу-бабочку (прямая пункция пещеристого тела может привести к образованию гематомы). Для достижения эрекции в пещеристые тела вводят физиологический раствор (около 10 мл). Введение большего количества жидкости нежелательно. При иссечении хорды поддерживают постоянную эрекцию или вызывают ее после выполнения этой манипуляции, чтобы убедиться в полноте коррекции искривления полового члена.

Кровоснабжение полового члена

От тыльной артерии полового члена отходит несколько поверхностных ветвей и огибающих артерий, кровоснабжающих губчатое тело; затем она достигает головки полового члена, где направляется вентрально и входит в головку в области венечной борозды (в этом месте возможно ее повреждение при операциях). Уздечка головки полового члена имеет отдельное кровоснабжение.

Кровоснабжение крайней плоти

Поверхностные артерии полового члена, отходящие от нижних наружных половых артерий, делятся на передне- и заднебоковые ветви. Конечные ветви этих артерий образуют сеть и кровоснабжают крайнюю плоть, огибая головку на уровне венечной борозды.

Техника операции

Успех операции во многом зависит от применения оптического увеличения и бережного обращения с тканями. Желательно для захвата и отведения тканей пользоваться не пинцетами, а нитями-держалками и тонкими кожными крючками. Хирург должен быть знаком с методикой выкраивания кожных лоскутов с учетом их кровоснабжения. Было бы полезным на этапе овладения пластическими операциями поработать с опытными детскими урологами. К сожалению, по рисункам в атласе можно получить лишь общее представление об операциях. Крайне важно применять увеличительную технику, а также специальные микрохирургические инструменты и тонкий шовный материал. Можно пользоваться очками-лупами с 2,5-3,5-кратным увеличением или операционным микроскопом.

По мере накопления опыта необходимость использования увеличительной техники станет очевидной, особенно если учесть, что от правильного послойного ушивания раны во многом зависит исход операции. При рассечении тканей можно использовать монополярный электрокоагулятор с игольчатым электродом, однако не следует применять его при формировании лоскутов, которые будут использованы для пластики. Лоскуты следует удерживать микрокрючками, не прибегая к помощи пинцетов, так как размозженные ткани никогда не срастаются первичным натяжением. Послойное ушивание должно производиться очень тщательно, с использованием нитей 6-0, 7-0 или 8-0. Для предупреждения стриктур уретру формируют на катетере. Крайне важно сохранить адекватное кровоснабжение лоскутов и не допускать их натяжения. Для удержания полового члена в нужном положении на головку в переднезаднем направлении колющей иглой шелковой нитью 4-0 или хромированной кетгутовой нитью накладывают держалку (если прошить головку в поперечном направлении, то в последующем формируются 2 маленьких рубца, ухудшающих внешний вид органа).

Жгут, наложенный у основания полового члена, натягивают и фиксируют к простыне зажимом, тем самым половой член удерживается в положении, необходимом для манипуляций на его вентральной поверхности. Под ствол заводят палец и с помощью острых крючков удерживают член в необходимом положении. Во избежание ротации на половой член накладывают несколько держалок, которые также фиксируют к простыне. Края лоскутов сшивают непрерывным вворачивающим швом внахлестку. Лоскуты на головке полового члена над вновь сформированной уретрой должны лежать свободно, натяжение их недопустимо. Ширина лоскута примерно соответствует диаметру формируемой трубки.

Необходимо по возможности накладывать подкожные швы, чтобы уменьшить натяжение кожи. После выполнения пластики для выявления дефектов в уретру вводят жидкость, окрашенную метиленовым синим. Вероятность ишемии тканей снижается, если ушить подлежащий фасциальный слой и не делать лоскуты слишком длинными. Следует помнить, что при натяжении тканей всегда нарушается их кровоснабжение. Флюоресцеин едва ли поможет в данной ситуации, так как его использование позволяет судить лишь о притоке крови, не давая никакой информации о ее оттоке. В некоторых случаях, несмотря на некроз, удается избежать повторной реконструктивной операции. Для этого иссекают участки некроза кожи и подлежащих слоев в пределах здоровых тканей, после чего из лоскута готовят полнослойный трансплантат и вновь укрывают им дефект. Особая тщательность при этом не нужна, но подравнять края кожи желательно. При формировании ходов вокруг внутрикожных швов их можно вскрыть в перевязочной.

При необходимости круговое рассечение кожи полового члена следует производить по шву, оставшемуся после циркумцизии, даже если он расположен слишком низко. Только в этом случае можно быть уверенным в адекватном кровоснабжении кожи по обе стороны от разреза. При заживлении продольного разреза на вентральной поверхности полового члена и прилежащих участках мошонки образуется постепенно сокращающийся втянутый рубец, поэтому целесообразнее выполнять Z-образный разрез (см. с. 55 и 60). Недопустимо расположение швов непосредственно друг над другом, что важно для профилактики свищей. Кроме того, желательно, прежде чем ушить кожу над сформированной уретрой, укрыть ее по крайней мере одним слоем неизмененных тканей, например крайней плоти или деэпители-зированной кожи ствола полового члена (п. 12). При формировании уретры часто проверяют ее просвет головчатыми бужами, чтобы исключить образование дивертикулов или стриктур. Рану можно орошать раствором канамицина с бацитрацином или нормозолом-R.

Гемостаз

Для уменьшения кровоточивости тканей в область венечной борозды, наружного отверстия уретры и хорды иглой калибра 27,5, длиной 3,5 см вводят 1% раствор лидокаина с адреналином (1:100 000). Эффект наступает через 7 мин. После инъекции кровоточивость тканей настолько мала, что отпадает необходимость в наложении жгута на основание полового члена. Однако следует помнить, что примерно через 1,5 ч может наступить «эффект отдачи» с усилением кровотечения из-за расширения сосудов. Венозное кровотечение к концу операции иногда усиливается, это может быть связано со сдавлением вен малого таза наполненным мочевым пузырем. Электрокоагулятором следует пользоваться лишь в случае крайней необходимости. Нет единого мнения о том, какой из видов коагуляции предпочтительнее: менее травматичная монополярная коагуляция игольчатым электродом или коагуляция биполярным электродом, который, хотя и приваривается к тканям, вызывает менее выраженный перегрев окружающих тканей. После пришивания кожных лоскутов кровотечение обычно прекращается. Наложение тугой повязки обеспечивает окончательный гемостаз, при необходимости устанавливают тонкую дренажную трубку для активной аспирации (п. 11).

Сдавливая половой член в области основания (поверх салфетки), можно пережать тыльную артерию полового члена и тем самым обеспечить достаточный гемостаз на время иссечения хорды. Иногда с этой целью на основание полового члена накладывают жгут. После рассечения кожи полового члена и отведения ее к основанию можно наложить жгут непосредственно на ствол полового члена. Каждые 20-30 мин жгут на некоторое время ослабляют, несмотря на начинающееся при этом кровотечение. Именно поэтому при использовании жгута следует более тщательно коагулировать кровоточащие сосуды.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.