Искривление полового члена при гипоспадии

А. Губчатое тело в норме. Б. Веерообразный соединительнотканный тяж, называемый хордой, образуется в результате сращения кожи вентральной поверхности полового члена и мясистой фасции с глубокой фасцией полового члена и белочной оболочкой. Укорочение уретры при этом наблюдается не всегда. Деформация полового члена может быть обусловлена укорочением белочной оболочки на вентральной его поверхности. Кроме того, возможно укорочение полового члена вследствие гипоплазии уретры и губчатого тела дистальнее наружного отверстия. Соединительнотканный рубец имеет форму веера, верхушка которого обращена к расположенному проксимально наружному отверстию уретры, а дистальная часть доходит до основания головки (Devine, Horton, 1973). Степень искривления полового члена примерно соответствует степени гипоспадии, однако в редких случаях хорда может образоваться и при нормальном расположении наружного отверстия уретры. Так, у большинства мальчиков при расположении наружного отверстия на уровне венечной борозды есть лишь небольшое вентральное искривление головки полового члена, однако у каждого 3-го имеется выраженная хорда. Как правило, искривление полового члена требует хирургической коррекции. Самостоятельное выпрямление наблюдается в единичных случаях. Если искривление полового члена сохраняется после мобилизации кожи вентральной поверхности и рассечения гипоплазированной уретры, устранить искривление можно только путем пликации белочной оболочки на тыльной поверхности. Как показывает опыт, иссечение хорды необходимо выполнить на 1-м этапе операции, причем искусственная эрекция - единственный надежный способ оценки достаточности выполненной коррекции.

Иссечение хорды

Циркулярно рассекают кожу полового члена в области венечной борозды и отводят ее к основанию. Придерживаясь белочной оболочки, кожу и мясистую фасцию, которые интимно спаяны с хордой, отсепаровывают в проксимальном направлении так, чтобы не повредить ложе уретры. Пользуясь маленькими тупоконечными изогнутыми ножницами, иссекают ткань хорды в проксимальном направлении на всем протяжении, вплоть до мошонки. При необходимости иссекают рубцовые ткани хорды в области головки полового члена, дистальнее наружного отверстия уретры.

Для выявления оставшихся участков рубцовых тканей прибегают к искусственной эрекции. Если сохраняется искривление полового члена вследствие слишком короткого ложа уретры или искривления пещеристых тел, необходима коррекция путем продольного рассечения межпещеристой перегородки по дорсальной поверхности с последующей ротацией пещеристых тел с помощью поперечных пликирующих швов, накладываемых над сосудисто-нервным пучком (операция Сноу-Коффа, см. с. 146), или путем пликации белочной оболочки по Несбиту на тыльной поверхности пещеристых тел, как описано на с. 146 (операция Баскина-Дюкетта). Ложе уретры должно оставаться нетронутым с тем, чтобы позже его можно было использовать для создания неоуретры. Только при выраженном искривлении полового члена без гипоспадии можно рассечь ложе уретры, если необходимо разместить трубчатый лоскут (см. с. 148). Если угол искривления полового члена превышает 20-30°, можно рассечь белочную оболочку на вентральной поверхности и вшить лоскуты из влагалищной оболочки или стенки вены.

В табл. 3.2 и 3.3 приведены алгоритмы выбора способа коррекции при дистальной и проксимальной гипоспадии в зависимости от степени искривления полового члена.

Искривление полового члена без гипоспадии

Причиной искривления полового члена может служить короткая ги-поплазированная уретра или диспропорциональное развитие пещеристых тел при нормальном размере губчатого тела и уретры. Следует помнить, что сформировавшийся в эмбриональном периоде искривленный половой член, как правило, остается таким на всю жизнь. Иссечение эллипсовидных лоскутов. Циркулярно, по венечной борозде рассекают кожу и отводят ее к основанию полового члена. Иссекают рубцовые ткани по вентральной поверхности пещеристых тел, после чего выделяют губчатое тело. Вызывая эрекцию, определяют место искривления. Для этого в пещеристые тела дистально от турникета вводят физиологический раствор или раствор папаверина в необходимой концентрации. Для снятия эрекции применяют 500 мкг фенилэфрина. Выполняют пликацию белочной оболочки на дорсальной поверхности (см. с. 144). Ушивают дефект кожи.

Если соединительнотканный тяж иссекают вместе с белочной оболочкой, необходимо закрыть образующийся дефект кожным лоскутом по Девину. На участке кожи, лишенном волос, в области верхней передней подвздошной ости маркером очерчивают эллипс размером 2x3 см. Острым скальпелем иссекают эпидермис с размеченного участка. Выкраивают кожный лоскут и удаляют с него жировую клетчатку. Подкожную жировую клетчатку ушивают узловыми швами, кожу -непрерывным внутрикожным швом синтетической нерассасывающейся нитью, которую в нескольких местах выводят наружу, чтобы легче было ее удалить после заживления раны. (При альтернативном способе закрытия дефекта кожу донорского участка растягивают, мобилизуют прямоугольный расщепленный лоскут и отворачивают его. Берут дермальный трансплантат и образовавшийся дефект вновь укрывают расщепленным лоскутом.) Мобилизуя и приподнимая губчатое тело, смещают наружное отверстие уретры в проксимальном направлении. На вентральной поверхности белочной оболочки полового члена в области максимального изгиба производят двусторонние поперечные разрезы. Лоскут разрезают пополам и подгоняют по размерам к образовавшимся эллипсам. Каждый из лоскутов фиксируют 4 П-образными и 1 внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью 5-0. После подшивания лоскутов, необходимых для коррекции искривления полового члена, производят пластику уретры поперечным островковым лоскутом или перемещают крайнюю плоть на вентральную поверхность и закрывают область пластики белочной оболочки с тем, чтобы в последующем выполнить пластику уретры 2-м этапом. Половой член иммобилизуют не менее чем на 2 сут.

При выраженном искривлении полового члена, требующем удлинения уретры, ее реконструкцию можно произвести лишь после выпрямления полового члена путем пликации белочной оболочки на тыльной поверхности или удлинения ее на вентральной поверхности.

Спонтанная эрекция

Для устранения спонтанной эрекции просят анестезиолога дать ребенку нитроглицерин (под язык) или вылить ампулу амилнитрита (0,3 мг) в дыхательный мешок. При необходимости в одно из пещеристых тел вводят 0,2 мл раствора адреналина в физиологическом растворе (1:100 000) по игле-бабочке, используемой для искусственной эрекции.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.