Промежностная уретростомия

Для операции необходимы: набор для биопсии; изогнутые желобоватые зонды Гоули (Gouley) 12-14F для мальчиков и 18-24F для мужчин; 3 небольших зажима Аллиса; кетгутовая нить 3-0; катетер Фолея на стилете, смазанном вазелином.

В уретру вводят желобоватый зонд так, чтобы конец зонда располагался в ее простатическом отделе. Ассистент, пользуясь зондом, как рычагом (верхние стрелки), отводит его изогнутую часть каудально, в сторону промежности (нижняя стрелка).

Указательным и большим пальцами левой руки захватывают уретру с зондом и крепко удерживают ее.

Рассекают ткани промежности скальпелем вдоль желобка. Разрез продолжают кпереди, затем кзади. Сдавливают уретру между пальцами, чтобы вывернуть слизистую оболочку.

А. Вводят браншу зажима Аллиса до желобка зонда и захватывают край слизистой оболочки уретры вместе с губчатой тканью. Б. Аналогичным образом 2-м зажимом Аллиса захватывают ткани противоположного края разреза уретры. При неудачном захвате краев накладывают дополнительный зажим.

Уретру с зондом отпускают, и ассистент удаляет зонд из уретры. Как только конец зонда минует место разреза, в уретру вводят катетер на стилете, обращенный вогнутой частью кзади, после чего поворачивают на 180° и проводят в мочевой пузырь. Снимают зажимы Аллиса и вместо них на края раны накладывают швы-держалки хромированной кетгутовой нитью 3-0.

Если планируется наложение постоянной уретростомы, то слизистую оболочку и губчатое тело уретры ушивают кетгутовой нитью. Швы накладывают проксимальнее места выхода катетера из уретры, чтобы не сузить ее просвет. Аналогичным образом ушивают кожу. В случае временной уретростомы завязывают друг с другом швы-держалки. У взрослых к уретре подводят резиновый выпускник и на кожу вокруг него накладывают швы хромированной кетгутовой нитью 3-0. Выпускник удаляют через 24 ч.

Комментарий Ф. Кларка (P. Clark)

Промежностная уретростомия целесообразна при многих урологических операциях, поэтому ее техникой должен владеть каждый уролог. При сужении передней части уретры я уретротомии по Отису предпочитаю промежностную уретростомию, так как она позволяет избежать стриктур уретры после операций с применением резектоскопа. В таких случаях я, как правило, выполняю промежностную уретростомию для введения резектоскопа и лишь после резекции предстательной железы или удаления опухоли мочевого пузыря провожу в него катетер. Еще одно преимущество промежностной уретростомии в том, что она обеспечивает большую свободу манипуляций введенным в мочевой пузырь инструментом. Промежностная уретростомия предпочтительнее уретротомии по Отису при слишком ригидной связке, подвешивающей половой член, при наличии фаллопротезов, в случае труднодоступной опухоли передней стенки мочевого пузыря. Это простая операция, позволяющая без осложнений получить временный доступ в просвет уретры.

Для постоянной уретростомии я мобилизую луковичный отдел уретры и пересекаю его таким образом, чтобы выведенная на промежность культя выступала на 2 см над поверхностью кожи. Это единственный надежный способ, позволяющий избежать послеоперационной стриктуры уретры.

Различия в технике операции. Я использую обычный металлический зонд. Хотя еще в 1585 г. А. Паре применял желобоватые зонды для промежностной литотомии, в Англии ими сейчас не пользуются. Зонд захватываю через промежность и фиксирую вместе с уретрой 2 зажимами Литтлвуда (инструмент, подобный цапке для белья). Такой прием позволяет освободить левую руку и тем самым облегчает проведение операции. Я накладываю на уретру и кожу швы-держалки из монофиламентных нитей, а не зажимы Аллиса. Швы-держалки прочно удерживаются на тканях во время последующих трансуретральных манипуляций и позволяют при введении катетера разводить края слизистой оболочки уретры в стороны. Зажимы Литтлвуда снимаю после наложения швов-держалок, последние сохраняю до конца операции, рану оставляю открытой.

В послеоперационном периоде катетер удаляю в обычные сроки. Сначала при мочеиспускании моча выделяется через уретростому и наружное отверстие уретры, но в течение нескольких дней уретростома закрывается самопроизвольно. На промежность необходимо накладывать повязку. Больному рекомендуем принимать ванну дважды в день.

Трудности. У тучных больных иногда не удается сразу найти рассеченную стенку уретры, поэтому на края раны накладывают швы-держалки, чтобы развести ткани в стороны до обнаружения слизистой оболочки уретры.

Осложнения. Кровотечение после операции возникает очень редко; его останавливают прошиванием кровоточащего сосуда. Нагноение раны также наблюдается редко, если ее не ушивают. Подтекание мочи отмечается всегда, так как рану оставляют открытой. Чем более выражено сужение передней части уретры, тем длительнее сохраняется подтекание мочи. В конце концов подтекание прекращается, чаще через 3-4 дня. Максимально длительный период подтекания мочи составил 10 дней. Стриктура уретры при промежностной уретростомии не развивается. Обсеменение раны опухолевыми клетками - единственное серьезное осложнение, которое мне пришлось наблюдать за 25 лет применения уретростомии. Оно возникло у больного после эндоскопического удаления через уретростому опухоли передней стенки мочевого пузыря. Опухоль в области уретростомы была иссечена, после чего была проведена лучевая терапия. Больной умер позже от причины, не связанной с опухолью.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.