Задний лоскутный разрез по Нагамацу

Как и торакоабдоминальный разрез, задний лоскутный разрез обеспечивает доступ к верхнему полюсу почки и надпочечнику. Кроме того, он может использоваться как дополнение к подреберному или чрезреберному (через ложе XII ребра) разрезам, если они не обеспечивают достаточный обзор. Используются те же инструменты, что и при чрезреберном разрезе.

Положение больного - на здоровом боку, тело наклонено на 15° кпереди. Подъемник стола должен находиться в проекции оперируемой почки. Больного фиксируют с помощью широкого пластыря. Во время операции стол можно поворачивать кпереди или кзади, добиваясь наиболее удобного положения для проведения того или иного этапа операции.

Разрез начинают на уровне девятого межреберья и продолжают вертикально вниз по краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, до XII ребра. Далее разрез продолжают по верхнему краю XII ребра до латерального края прямой мышцы живота. Если нет уверенности в возможности проведения операции, сначала выполняют нижнюю часть разреза, которая достаточна для проведения ревизии почки.

Медиально от углов нижних 3 ребер рассекают широчайшую мышцу спины и нижнюю заднюю зубчатую мышцу, стремясь не повредить межреберные сосудисто-нервные пучки.

Рассекают пояснично-реберную связку, а также апоневроз мышцы, выпрямляющей позвоночник, в месте его прикрепления к нижним 2 ребрам. Свободные концы рассеченной пояснично-реберной связки берут на держалки, что позволяет легко совместить их при ушивании раны.

С помощью распатора Дуайена и надкостничного элеватора Девиса отслаивают плевру от нижних 2 ребер. Резецировать следует участок, лежащий кзади от утолщенного угла ребра. Это обеспечивает более широкий доступ при отведении ребер кверху; кроме того, резецируя участок ребра в этом месте, можно предотвратить разрыв плевры, так как именно здесь она отстоит от внутренней поверхности ребер. Рассекают и отслаивают надкостницу, после чего гильотинными реберными ножницами медиально от угла резецируют участок ребра длинной 1-1,5 см. Нет необходимости пересекать латеральную дугообразную связку для мобилизации плевры. Диафрагму вместе с нижними ребрами отводят кверху. Не следует выделять, а тем более пересекать 10-е и 12-е межреберные сосудисто-нервные пучки.

Разрез продолжают кпереди ниже XII ребра, как при подреберном I разрезе, после чего отслаивают брюшину от поперечной мышцы живота. Рассекают пояснично-грудную фасцию. Крючками отводят ткани кверху вместе с подвздошно-подчревным нервом. Рассекают почечную фасцию и выполняют основной этап операции.

УШИВАНИЕ РАНЫ

Подъемник стола опускают. Для совмещения концов пересеченных ребер сшивают пояснично-реберную связку узловыми швами рассасывающейся или нерассасывающейся нитью 2-0 или 3-0. Следует помнить, что в шов нельзя захватывать ребро. Нижнюю часть разреза ушивают, как при подреберном разрезе. Через поясничный треугольник Грюнфельда-Лесгафта устанавливают дренаж. Последовательно сшивают нижнюю заднюю зубчатую мышцу и широчайшую мышцу спины, накладывают швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.

Комментарий Д. Нагамацу (G. Nagamatsu)

Данный разрез был детально разработан нами на трупах и лишь после этого применен на практике. Первые случаи использования разреза подробно описаны в оригинальных публикациях. Многолетние наблюдения показали, что разрез по Нагамацу нашел широкое применение в клинической практике. Более того, нам удалось упростить его, что значительно сокращает длительность операции, одновременно обеспечивая широкий доступ к верхним отделам забрюшинного пространства. В большинстве случаев при применении данного разреза удается избежать разрывов плевры. Разрез по Нагамацу может использоваться вместо двустороннего поясничного разреза по Янгу или в качестве внебрюшинного доступа (в сочетании с разрезом по Черни) для двусторонней лимфаденэктомии при раке яичка.

Ключевую роль играет пересечение пояснично-реберной связки, фиксирующей 2 нижних ребра, благодаря чему хирургу удается отвести их кверху вместе с плеврой и диафрагмой; это демонстрирует, насколько прост и удобен данный разрез. При ушивании раны основным моментом является совмещение и сшивание краев пояснично-реберной связки. Для правильного восстановления анатомической целостности грудной клетки еще до рассечения пояснично-реберной связки следует взять оба ее конца на держалки.

Оценить возможность удаления опухоли почки и получить на ранних этапах операции доступ к почечной ножке (обычно спереди) можно, произведя вначале подреберный разрез. Широта доступа, которая обеспечивается отведением нижних ребер кверху и продолжением разреза на переднюю брюшную стенку, позволяет пережать почечную артерию под контролем зрения в начале операции. Часто, особенно при операции на правой почке, возникает необходимость в рассечении брюшины. Как правило, это легко выполнимо и не приводит к каким-либо осложнениям в отдаленном периоде. Широкий доступ позволяет выделить почечную артерию и выполнить необходимые манипуляции на почке.

При достаточном опыте хирурга и соблюдении им осторожности, особенно после пересечения пояснично-реберной связки, повреждение плевры происходит редко. Однако если его не удалось избежать, об этом сообщают анестезиологу, прикрывают место разрыва салфеткой и продолжают работу. Нет необходимости ушивать разрывы плевры до выполнения основного этапа операции. Непосредственно перед ушиванием раны в плевральную полость через дефект вводят тонкий катетер, ушивают плевру, а затем и покрывающие ее фасции и мышцы. Перед наложением последнего шва анестезиолог максимально расправляет легкие, чтобы выпустить из плевральной полости воздух, и хирург удаляет катетер. Через поясничный сухожильный промежуток (промежуток Грюнфельда-Лесгафта) устанавливают тонкий дренаж. По возможности после операции и на следующий день выполняют рентгенографию грудной клетки. Ведение больного после операции с использованием данного разреза не имеет каких-либо особенностей. Опытный хирург выполняет разрез по Нагамацу за 5-10 мин.

Длительные наблюдения за больными показали, что использование разреза по Нагамацу не приводит к снижению подвижности поясничного отдела позвоночника. Как правило, при правильном сопоставлении тканей, достигаемом ушиванием пояснично-реберной связки, участки ребер в месте резекции постепенно срастаются, при этом дефект замещается хрящевой или костной тканью.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.