Ушивание разрывов селезенки и спленэктомия

УШИВАНИЕ РАЗРЫВОВ СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ЕЕ ПОВРЕЖДЕНИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Повреждение селезенки во время операции (особенно часто при левосторонней нефрэктомии чрезбрюшинным доступом), как правило, связано с неосторожным отведением ее крючком, приводящим к разрыву капсулы. Селезенка фиксирована связками, идущими от большого сальника к медиальной поверхности ее нижнего полюса. Кроме того, к разрыву капсулы может привести натяжение селезеночно-ободочной и селезеночно-почечной связок. В трудных случаях для проведения левосторонней нефрэктомии необходимо перед отведением селезенки пересечь фиксирующие ее связки. Во всех случаях под крючки подкладывают салфетки, причем это делает сам хирург. Ассистенту необходимо напомнить о возможности повреждения селезенки и недопустимости грубого обращения с ней. Не следует забывать, что спленэктомия приводит к стойкому снижению иммунитета.

Сегментарный тип кровоснабжения позволяет выполнить резекцию селезенки, которая показана во всех случаях ее разрыва, не поддающихся ушиванию.

Ревизия селезенки

Прежде всего на место разрыва накладывают гемостатическую губку (микрофибриллярный коллаген, Avitene), обработанную тромбином, и плотно прижимают сухой салфеткой. Крючки в таких случаях не используют, поскольку это может привести к увеличению имеющегося разрыва или появлению новых. Сатфетку убирают, после чего обрезают лишние участки губки. При продолжающемся кровотечении накладывают дополнительные куски губки, которые тоже удерживают некоторое время салфетками. При необходимости куски губки фиксируют матрацными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Используя мелкие кусочки губки в качестве прокладок под стежки, можно предотвратить прорезывание швов. При продолжении операции следует оберегать селезенку от новых разрывов.

Сдавление сосудов селезенки

При интенсивном кровотечении и в случаях, когда ушивание разрывов требует много времени, рассекают малый сальник и придавливают хвост поджелудочной железы, лежащий на сосудах селезенки. Для этого пересекают селезеночно-почечную связку, что позволяет вывести в рану селезенку и хвост поджелудочной железы. После этого сдавливают сосуды селезенки и под контролем зрения ушивают разрывы органа.

УШИВАНИЕ РАЗРЫВОВ СЕЛЕЗЕНКИ

Непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0, отступя 1 см от края дефекта, ушивают его над гемостатической губкой. При глубоком разрыве края раны селезенки разводят и перевязывают кровоточащие сосуды. Иногда выполняют резекцию селезенки по методике, аналогичной резекции почки при ее разрыве.

А. Место разрыва укрывают прядью большого сальника, которую фиксируют матрацными 8-образными швами, подкладывая под стежки кусочки жировой ткани.

Б. При множественных разрывах селезенку помещают в синтетическую сетку, края которой сшивают. Таким образом можно окутать поврежденный полюс селезенки (в виде шапочки) или весь орган.

Иногда встречаются добавочные селезенки с изолированным кровоснабжением, которые также следует оберегать от повреждения.

РЕЗЕКЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Сегментарный тип кровоснабжения, характерный как для селезенки, так и для почек, позволяет выполнить резекцию этих органов. Кроме того, от селезеночной артерии до ее входа в селезенку обычно отходит ветвь к верхнему полюсу органа, питающая верхний сегмент. Далее основной ствол вновь делится на ветви, снабжающие средний и нижний сегменты селезенки. Такое строение селезеночной артерии облегчает выделение нужного сегмента, позволяя резецировать его после перевязки соответствующей ветви. Кровопотеря при такой тактике минимальна.

Селезенку отводят книзу, выводя в рану ее заднюю поверхность. Выделяют основной ствол селезеночной артерии, берут его на резиновую держалку и продолжают выделять до разделения его на 3 основные ветви. Поочередно пережимая ветви селезеночной артерии и наблюдая за интенсивностью кровотечения из разрывов, можно определить, какая из ветвей питает поврежденный участок селезенки, и перевязать ее.

Рассекают капсулу, острым и тупым путем разделяют паренхиму селезенки. Для облегчения поиска и клипирования кровоточащих сосудов используют отсос с нейрохирургическим наконечником Фрейзьера. Для рассечения паренхимы можно использовать аргоновый лазер, хотя обычно достаточно ее тупого разделения с придавливанием сосудов в ране с целью гемостаза. Крупные сосуды клипируют или перевязывают. Артерии выступают в рану и легко могут быть взяты зажимом и перевязаны. Вены обычно находятся в спавшемся состоянии, определяются плохо и требуют прошивания паренхимы 8-образными швами. Для профилактики вторичного кровотечения в рану укладывают кусочки гемостатической губки. Длинными матрацными швами стягивают паренхиму, добиваясь ее закрытия. Сведение краев капсулы не обязательно. При ушивании раны дренажи в брюшную полость, как правило, не устанавливают.

СПЛЕНЭКТОМИЯ

Во всех случаях следует стремиться сохранить селезенку, так как удаление этого органа приводит к пожизненному снижению иммунитета. Поскольку при выполнении левосторонней нефрэктомии риск повреждения селезенки с последующей спленэктомией относительно высок и в дальнейшем это приводит к снижению иммунитета, всем больным старше 65 лет до операции вводят пневмококковую вакцину.

Селезеночная артерия отходит от чревного ствола, ее терминальные ветви проходят в селезеночно-почечной связке.

Правой рукой осторожно отводят большой сальник и поперечную ободочную кишку книзу.

Заведя левую руку за селезенку, отводя ее медиально и кпереди рассекают связки, идущие от селезенки к брюшине, почке (селезеночно-почечная связка), диафрагме (селезеночно-диафрагмальная связка) и толстой кишке (селезеночно-ободочная связка).

Левую руку заводят глубже за медиальный край рассеченной брюшины. Селезенку отводят по направлению к срединной линии, стремясь не повредить ее капсулу и сосуды; рассекают заднюю париетальную брюшину выше и ниже поджелудочной железы, а также остатки селезеночно-ободочной и селезеночно-диафрагмальной связок. С целью гемостаза и для фиксации селезенки в отведенном положении на раневую поверхность накладывают 1-2 больших тампона. Вьщеляют желудочно-селезеночную связку и проходящие в ней короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии), стараясь при этом рассекать ее по возможности дальше от большой кривизны желудка в направлении снизу вверх, чтобы не повредить наиболее высоко расположенные короткие сосуды желудка.

Левой рукой приподнимают селезенку, во время пересечения и перевязывания сосудов селезенки хвост поджелудочной железы указательным и средним пальцами отводят в сторону. Выделяют селезеночную вену и артерию, которые пересекают выше места их разделения на ветви. Сначала берут на зажим и перевязывают артерию. После этого сдавливают селезенку, "выжимая" депонированную кровь в нижнюю полую вену. На каждый сосуд накладывают 3 зажима, стараясь не захватить при этом стенку желудка. После пересечения сосудов ассистент перевязывает их под наложенными зажимами. Сильно извитая селезеночная вена расположена выше поджелудочной железы, ее пересекают и перевязывают на уровне одного из изгибов, выступающих вперед, - в наиболее удобном для хирурга месте. При небольших размерах ножки селезенки артерию и вену можно перевязать вместе, однако в этом случае возникает опасность образования артериовенозного свища.

Сосуды пересекают между дистальным и средним зажимами. Синтетической рассасывающейся нитью 2-0 или 3-0 перевязывают сосуд под 1-м (проксимальным) зажимом, который снимают. Вторую лигатуру завязывают под оставшимся зажимом, затем его также снимают. Удаляют тампоны из раны. Кровоточащие сосуды прошивают еп masse синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Брюшинную полость обычно ушивают наглухо.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

В связи с тем что спленэктомия приводит к снижению иммунитета, в послеоперационном периоде назначают 14-валентную пневмококковую полисахаридную вакцину и пенициллин.

Комментарий Дж. Шелдона (G. Sheldon)

Этапы спленэктомии и других вмешательств на селезенке описаны достаточно подробно и снабжены рисунками. Однако хочу внести несколько дополнений. При вскрытии брюшинной полости следует обратить внимание на возможные сращения между капсулой селезенки и передней и боковой стенками брюшной полости. До начала мобилизации селезенки имеющиеся сращения необходимо пересечь, иначе при расширении раны возможен разрыв капсулы селезенки с развитием кровотечения. Еще один прием позволяет снизить риск повреждения селезенки. Сразу после вскрытия брюшной полости, перед тем как начать мобилизацию селезенки, рукой отводят в сторону ободочную кишку в области селезеночного изгиба и большую кривизну желудка, что предупреждает опасное перекручивание селезенки и ее разрывы.

Если разрыва капсулы селезенки все же не удалось избежать, следует оценить серьезность повреждения. При краевом повреждении селезенки перед использованием гемостатической губки можно остановить кровотечение с помощью электрокоагуляции при высокой силе тока. Коагулируют, окаймляя разрыв, в направлении от края к центру. Кроме того, можно коагулировать ткань селезенки, погрузив электрод в толщу паренхимы, но на небольшую глубину. Следует помнить, что обугливание тканей при коагуляции ухудшает заживление дефектов. После коагуляции можно воспользоваться гемостатической губкой.

При разрывах, расположенных на задней поверхности селезенки, или в случае, когда трудно оценить интенсивность кровотечения, следует пересечь селезеночно-ободочную, селезеночно-почечную и се-лезеночно-диафрагмальную связки, мобилизовать селезенку и вывихнуть ее в рану. Таким образом, селезенка оказывается в эмбриональном положении - по срединной линии тела. Прочность прикрепления капсулы селезенки к задней стенке брюшной полости и диафрагме весьма вариабельна. В некоторых случаях она столь незначительна, что позволяет мобилизовать селезенку тупым путем, не прибегая к помощи инструментов. Однако обычно эти сращения необходимо пересекать ножницами или электроножом. Мобилизация селезенки позволяет выявить место кровотечения, остановить его, выполнить резекцию селезенки или поместить ее в синтетическую (цексон) сетку.

Я не считаю необходимым рассекать связки при мобилизации селезенки и вывихивать ее в рану, а также пережимать сосуды селезенки через желудочно-селезеночную связку. Гораздо удобнее сразу рассечь эту связку и выделить сосуды селезенки, идущие по верхнему краю поджелудочной железы. После этого можно пересечь другие связки, идущие к капсуле селезенки. Наибольшие трудности возникают при рассечении верхней части желудочно-селезеночной связки, где селезенка прилегает к большой кривизне желудка. В этом месте связка имеет наибольшую толщину. Если под нее подвести диссектор и надсечь, обнажаются короткие желудочные артерии. Наложив зажимы, их перевязывают и пересекают, после чего мобилизация селезенки уже не вызывает затруднений. На артерии на стороне селезенки целесообразно накладывать крупные клипсы, а на стороне желудка -прошивные лигатуры 4-0, которые обеспечивают надежный гемостаз даже при наполнении желудка. Таким образом, операция сводится к рассечению тканей в наиболее безопасном месте.

Несколько слов о ведении больного после спленэктомии. С целью иммунизации следует ввести поливалентную пневмококковую вакцину, а также доступные сегодня вакцины против инкапсулированных микроорганизмов (например, против Hemophilus spp.). Повторная иммунизация показана больным, работающим в сельском хозяйстве и имеющим контакт с землей. Поскольку сепсис после спленэктомии развивается относительно редко, я не считаю необходимым после операции назначать взрослым пенициллин в профилактических целях, однако рекомендую всегда иметь его при себе. В случае респираторной инфекции, если нет возможности обратиться к врачу, следует принимать его в течение 2-3 дней.

И наконец, многолетний опыт подсказывает, что при выписке врач должен вместе с больным и его родственниками заполнить медицинский опознавательный браслет или медальон. Кроме информации о спленэктомии, туда заносятся другие важные сведения: о группе крови, постоянно принимаемых препаратах и т. д. Возможно, в будущем в случае судебного разбирательства это послужит достаточным доказательством того, что врач предупредил больного о возможных последствиях спленэктомии.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.