Торакоабдоминальный доступ

Торакоабдоминальным доступом пользуются при опухолях больших размеров, при которых подвижность почки резко ограничена и выделить ее верхний полюс из более низких доступов крайне затруднительно.

ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЙ ЧРЕСПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Этот доступ обеспечивает наилучший обзор для выполнения радикальной нефрэктомии и для удаления больших опухолей забрюшинного пространства. Если уролог не уверен в возможности удаления опухоли, вначале выполняют переднюю часть разреза, как при экстраторакальном доступе.

Доступ осуществляют в седьмом-девятом межреберье (в зависимости от уровня расположения почечной ножки). На рисунке показан доступ в девятом межреберье. Ночью перед операцией производят инфузию раствора Рингера с лактатом.

В желудок вводят назогастральный зонд. Положение больного. Тело больного на стороне операции (на рисунке это правая сторона) находится на уровне края операционного стола, туловище повернуто на 30° и удерживается в этом положении подложенным под него валиком или мешком с песком, почка находится над изломом стола. Таз располагается параллельно поверхности стола, для этого ногу на здоровой стороне сгибают в колене. Руку на стороне операции укладывают на прикрепленную к операционному столу подставку Краузе с мягкой подкладкой. При отсутствии подставки Краузе можно использовать подставку Мейо или подвязать руку к анестезиологической дуге. В подмышечную ямку на здоровой стороне укладывают валик. Операционный стол разгибают, после чего больного фиксируют пластырем за плечи и таз соответственно к головному и ножному концам стола. Под места, испытывающие значительное давление, подводят мягкие подкладки.

Разрез. Пропальпировав X ребро, помечают кожу над ним, нанося царапины иглой либо с помощью маркера (штриховой пунктир). Разрез над ГХ ребром производят при больших размерах опухоли почки. Кожу и подкожную клетчатку рассекают непосредственно над ребром до влагалища прямой мышцы живота намного выше уровня пупка. Медиально разрез направляют несколько книзу, что уменьшает вероятность повреждения межреберных сосудов и нерва, а также их ветвей, выходящих из-под расположенного выше ребра. Разрез может быть продолжен на противоположную сторону до уровня реберно-хрящевого соединения (короткий точечный пунктир). Для обеспечения лучшего доступа к забрюшинному пространству разрез продолжают, выполняя срединную или трансректальную лапаротомию (дтшный точечный пунктир).

Электроножом рассекают широчайшую мышцу спины, заднюю нижнюю зубчатую мышцу и наружную косую мышцу живота. Над X ребром рассекают внутреннюю косую мышцу живота. Разрез продолжают кзади, что позволяет пересечь реберно-позвоночную связку.

Для доступа через межреберье (показан на рисунке) по верхнему краю ребра пересекают межреберные мышцы. Кроме того, можно резецировать ребро. Изогнутыми ножницами осторожно рассекают плевру в области реберно-диафрагмального синуса после максимального расправления легкого на вдохе. Под ранорасширитель, удерживающий легкое, подкладывают салфетку.

Диафрагму рассекают, начиная с участка, покрытого плеврой, и продолжают разрез кпереди на внеплевральную ее часть. При рассечении диафрагмы держат по возможности ближе к грудной стенке, чтобы не повредить диафрагмальный нерв. Изогнутыми ножницами пересекают хрящ реберной дуги. Продолжая разрез кпереди, рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, а также прямую мышцу живота и ее влагалище.

Вскрывают брюшину. В межреберье устанавливают ранорасширитель Финокьетто так, чтобы концы пересеченного хряща X ребра расположились в прорезях на его пластинах. Печень (при операциях справа) или селезенку (при операциях слева) отводят кверху, что обеспечивает возможность доступа к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости. Удерживая латеральный край брюшины в области диафрагмы, отсепаровывают брюшину от предпочечной фасции. Продолжая разрез медиально, находят верхнюю брыжеечную артерию, которая указывает на положение правой почечной вены.

Выполняют основной этап операции (нефрэктомию или адреналэктомию). Перед ушиванием раны под контролем пальца, введенного в грудную полость, вливают по 5 мл 0,75% раствора бупивакаина гидрохлорида в рассеченные межреберные мышцы, а также в межреберные промежутки выше и ниже уровня разреза.

Если доступ не обеспечивает достаточный обзор, разрез можно продолжить на противоположную сторону (короткий точечный пунктир на рисунке). Для проведения забрюшинной лимфаденэктомии разрез продолжают книзу (длинный точечный пунктир на рисунке), выполняя, таким образом, срединную или трансректальную лапаротомию. Для выполнения адреналэктомии на диафрагме делают 2 разреза. Первый разрез производят между пояснично-реберной дугой и левой половиной сухожильного центра диафрагмы; он обеспечивает доступ к надпочечнику. После адреналэктомии перед ушиванием раны выполняют 2-й разрез кпереди от 1-го по ходу мышечных волокон от левой половины сухожильного центра до места прикрепления диафрагмы к реберным хрящам. Книзу от разреза рассекают брюшину и выполняют ревизию брюшной полости и противоположного надпочечника. Однако наилучший обзор достигается выполнением единственного разреза, направленного медиально от латерального края диафрагмы.

ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП ЧЕРЕЗ ДЕВЯТОЕ МЕЖРЕБЕРЬЕ

Внеплевральный доступ применяется в случаях, когда хирург не уверен в возможности выполнения радикальной операции. Доступ позволяет до выполнения основного этапа операции произвести ревизию органов брюшной полости. В некоторых случаях, вопреки ожиданиям хирурга, размеры опухоли позволяют удалить ее без расширения доступа кверху и с сохранением целостности плевры.

Предварительно отметив линию разреза, рассекают кожу над X ребром от угла ребра до срединной линии. Рассекают переднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота, наружную косую мышцу живота, широчайшую мышцу спины и заднюю нижнюю зубчатую мышцу. Пересекают прямую мышцу живота, после чего рассекают внутреннюю косую и поперечную мьшщы живота по направлению к концу X ребра. Вскрывают брюшину, производят ревизию органов брюшной полости.

Печень отводят папьцами левой руки и пересекают хрящ, соединяющий К и X ребра.

Осторожно рассекают межреберные мышцы по верхнему краю X ребра с помощью ножниц или электроножа. Обнажают диафрагму, а затем и плевру, как при межреберном доступе. По просьбе хирурга анестезиолог максимально расправляет легкие. Осторожно отслаивают плевру от внутренней поверхности X ребра и отводят ее вместе с диафрагмой кверху. Плевру легче отслоить кверху, если сначала отсечь диафрагму от грудной клетки. При необходимости можно рассечь плевру. Пересекают реберно-позвоночную связку и отводят X ребро книзу.

Рассекают диафрагму на 2 см ниже переходной складки плевры, позади X ребра. При этом держатся ближе к грудной стенке, чтобы не повредить диафрагмальный нерв.

Для защиты плевры верхний край диафрагмы подшивают к задней нижней зубчатой мышце и к широчайшей мышце спины. Максимально расширяют разрез брюшины и рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Вводят 2 ранорасширителя в грудной и абдоминальный отделы раны. Выполняют основной этап операции (например, нефрэктомию).

УШИВАНИЕ РАНЫ

Париетальную брюшину задней стенки брюшной полости ушивают непрерывном швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0. При необходимости через контралертуру в забрюшинное пространство устанавливают дренаж. Дефект диафрагмы ушивают погружным матрацным швом нерассасывающимся шовным материалом (например, макетном) 4-0. В девятом и десятом межреберьях через кожу на уровне заднего угла раны вводят по 5 мл 0,75% раствора бугшвакаина или устанавливают катетер, по которому осуществляют инфузию бупивакаина после операции.

Легкое отводят рукой медиально. При ушивании раны следует остерегаться повреждения межреберных вен. Концы пересеченного хряща прошивают нейлоновой нитью 3-0, но узел не завязывают. В плевральную полость устанавливают дренажную трубку 20F, которую выводят через контрапертуру на уровне задней подмышечной линии и фиксируют толстой шелковой нитью к коже. Непрерывным швом тонкой нитью из синтетического рассасывающегося материала ушивают плевру и межреберные мышцы. Для дренирования плевральной полости иногда используют катетер Робинсона 14F. Накладывают узловые швы в области реберно-диафрагмального синуса, не завязывая узлов. Завязывают нить, которой были прошиты концы реберного хряща, а затем - узлы на швах, наложенных в области реберно-диафрагмального синуса.

Наложенными через все мышечные слои грудной стенки 8-образ-ными швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0 или 3-0 закрывают грудную часть разреза. В последние несколько швов захватывают передний край плевры и диафрагму. Узлы завязывают последовательно по направлению кпереди. Реберный хрящ прошивают одним 8-образным швом проленом 1-0. Непрерывным швом рассасывающейся нитью 4-0 ушивают брюшину. Переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота и сами мышцы передней брюшной стенки ушивают синтетическими рассасывающимися нитями 2-0 или 3-0. Ушивают подкожную жировую клетчатку и кожу.

Комментарии Дж. Ричи (J. Richie)

Торакоабдоминальный доступ удобен для удаления больших опухолей почки, а также для выполнения лимфаденэктомии. Он значительно облегчает выделение пораженной почки, особенно в области ее верхнего полюса и надпочечника. При использовании этого доступа повреждения селезенки, требующие ее удаления, встречаются реже. Хотя при торакоабдоминальном доступе нарушается целостность плевры и возникает необходимость дренирования плевральной полости в течение по крайней мере 1-х суток после вмешательства, в целом время операции благодаря прекрасному обзору сокращается. Так, нефрэкто-мия с учетом времени, необходимого для установки дренажной трубки в плевральную полость, занимает в среднем 80-90 мин. В большинстве случаев на 4-5-й день после операции больных можно выписать для долечивания в амбулаторных условиях.

Левосторонний торакоабдоминальный доступ обеспечивает достаточный обзор для забрюшинной лимфаденэктомии. Особенно удобен этот доступ при удалении лимфатических узлов области ворот почки после химиотерапии. У больных с избыточной массой тела разрез должен располагаться выше: в седьмом или даже в шестом межреберье (вместо восьмого-девятого). Как правило, я предпочитаю резецировать ребро.

Важно хорошо совместить и ушить реберный хрящ. Поскольку хрящевая ткань не срастается и не регенерирует, я накладываю одиночный 8-образный шов проленом 1-0. Переднюю стенку грудной клетки ушиваю 8-образными узловыми швами, наложенными полидиок-саноновой нитью 1-0 через плевру и мышцы. Диафрагму также включаю в шов, что обеспечивает достаточно герметичное ушивание плевральной полости. Узлы завязываю после наложения всех швов, что гарантирует правильное совмещение краев раны. Торакоабдоминальный доступ - один из наиболее подходящих для операций по поводу опухолей почки.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.