Подреберный разрез

Подреберный разрез обеспечивает ограниченный доступ и по сложности сравним с межреберным разрезом. Его используют для нефростомии, дренирования паранефрального абсцесса, а также при пластических операциях на лоханке, расположенной внепочечно. Уретеролитотомия в верхней трети мочеточника также может быть произведена из этого разреза, однако в таких случаях предпочтительнее использовать межмышечный доступ по Фолею или люмботомию. Для доступа к почечной ножке подреберный разрез не применяется. В последнее время из-за широкого внедрения в практику эндоскопических методик открытые доступы к почке применяются реже.

А. Чтобы оценить целесообразность данного разреза, на урограмме по нижнему краю грудной клетки мысленно проводят горизонтальную линию. Вмешательству доступны только структуры, расположенные ниже этой линии. Следует обратить внимание на подгрудинный угол: чем он острее, тем более ограничен обзор. Кифоз также может сделать невозможным доступ к почке из данного разреза. В таких случаях прибегают к чрезреберному или межреберному разрезу.

Б. Положение больного - на здоровом боку (типичное для операций на почке; см. рисунок), подъемник стола должен располагаться на уровне XII ребра оперируемой стороны. У детей достаточно подложить валик. Положение больного должно обеспечивать достаточное натяжение мышц боковой стенки живота. Следует помнить, что нарушение венозного оттока по нижней полой вене из-за смещения средостения и печени может привести к артериальной гипотензии. Больного фиксируют к столу за плечи и таз широким пластырем.

Разрез начинают от наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, отступя на 1 см от нижнего края XII ребра. Далее разрез производят параллельно ребру и от конца ребра продолжают несколько более книзу, чтобы не повредить подреберный нерв. При необходимости доступа к почечной ножке разрез продолжают на переднюю брюшную стенку, но не далее латерального края прямой мышцы живота. При рудиментарном XII ребре разрез производят под XI ребром, отступя от него по возможности ниже.

По направлению спереди назад рассекают широчайшую мышцу спины и нижнюю заднюю зубчатую мышцу. Для гемостаза лучше использовать электронож, так как клипирование и лигирование сосудов сопровождается большей кровопотерей и неоправданной травматизацией тканей.

По направлению сзади наперед рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота и нижнюю заднюю зубчатую мышцу. 12-й межреберный сосудисто-нервный пучок, лежащий между наружной и внутренней косыми мышцами живота, вьщеляют и смещают кверху, мелкие вены пересекают и перевязывают.

Плотную пояснично-грудную фасцию рассекают в центре раны. Подводят под нее 2 пальца и тупо отслаивают брюшину, стремясь не повредить ее, а затем над пальцами рассекают пояснично-грудную фасцию по всей длине раны до мышц передней брюшной стенки. Тупо раздвигают волокна поперечной мышцы живота, обнажая забрюшинную жировую клетчатку и брюшину, которую можно отслоить и отвести кпереди.

По направлению кзади от переднего края мышцы, выпрямляющей позвоночник, рассекают поверхностный листок пояснично-грудной фасции вместе с волокнами нижней задней зубчатой мышцы. Мышцу, выпрямляющую позвоночник, рассекают до реберно-поперечной связки.

Приподняв ребро, полуоткрытыми ножницами Мейо, повернутыми изгибом кверху (чтобы не повредить межреберную артерию или плевру, лежащую за поперечным отростком позвонка) рассекают реберно-поперечную связку. Подреберный нерв выделяют и отводят кверху. В рану вводят ранорасширитель, после чего рассекают почечную фасцию.

Расширение доступа. Если почка расположена выше, чем предполагалось, доступ можно расширить путем пересечения нескольких ребер, как при разрезе по Нагамацу. Для этого отделяют глубокий край межреберной мышцы в области угла XII ребра. Отделяют нижнюю заднюю зубчатую мышцу от нижнего края ребра. Острым и тупым путем освобождают надкостницу ребра. Надсекают ее и на небольшом протяжении отслаивают от ребра. Резецируют участок ребра длиной 2 см. Ножницами Метценбаума рассекают диафрагму в месте прикрепления ее к грудной стенке. Вывихивают передний участок XII ребра на XI ребро и удерживают его пластинчатым крючком.

Ушивание раны

Опускают подъемник стола и приподнимают его верхнюю часть. Полностью стол выпрямляют лишь после наложения 1-го ряда швов. Ассистент удерживает больного за плечо, предупреждая его заваливание вперед (ротация плеч относительно таза затрудняет ушивание раны). Через контрапертуру устанавливают обычную или аспирационную дренажную систему, а также детский назогастральный зонд для последующего орошения раны бупивакаином. Спереди назад узловыми швами рассасывающимися нитями 2-0 ушивают вместе поперечную и внутреннюю косые мышцы живота. Тонкую поперечную мышцу живота можно ушить отдельно. Затем ушивают апоневроз поперечной мышцы живота и поверхностный листок пояснично-грудной фасции. В переднем отделе раны по направлению кзади узловыми швами рассасывающейся нитью 2-0 ушивают наружную косую мышцу живота, в заднем отделе раны по направлению кпереди - широчайшую мышцу спины и нижнюю заднюю зубчатую мышцу. Накладывают швы на кожу.

Рану можно ушить и другим способом, требующим меньшего времени и позволяющим в процессе ушивания убедиться в отсутствии кровотечения в ране. Не меняя положения больного, через все слои накладывают 8-образные швы, нити берут на зажимы и завязывают их лишь после выпрямления стола.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Кроме типичных для операций на почках осложнений, может образоваться послеоперационная грыжа, обусловленная атрофией мышц из-за их денервации.

Комментарий П. Харбисона (P. Harbison)

Подреберным разрезом, весьма удобным для литотомии, в наши дни пользуются редко из-за широкого применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии и эндоскопических методов лечения. Главный недостаток разреза - плохие возможности доступа к почечной ножке, необходимость в котором может возникнуть при любой операции на почке. Даже при удалении камней обзор может оказаться недостаточным, например при локализации камня в лоханке или в чашечке, когда требуется мобилизовать почку или выполнить рентгенографию. Техника разреза описана достаточно подробно, однако хочу заметить, что обычно вдоль волокон удается расслоить не только поперечную, но и внутреннюю косую мышцу живота. Следует опасаться повреждения подреберного нерва, что может привести к появлению зоны анестезии кожи и выбухания боковой стенки живота в результате денервации мышц, а также располагает к образованию послеоперационной грыжи. При ушивании раны нужно проследить за тем, чтобы нерв не попал в шов.

Послойное ушивание раны предпочтительнее 8-образных швов и должно выполняться с особой тщательностью. Дренирование раны осуществляют через контрапертуру, расположенную достаточно высоко, чтобы не мешать больному лежать на спине и предотвратить перегиб дренажной трубки.

Мой многолетний опыт уролога показывает, что большинство возникающих при операциях на почке трудностей связано с неадекватным доступом. Считаю, что показания к подреберному разрезу должны быть ограничены.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.