Передний поперечный разрез («шеврон»)

Двусторонний подреберный разрез "шеврон" обеспечивает широкий доступ к верхнему этажу забрюшинного пространства. При удалении больших опухолей почки или надпочечника слева такой разрез позволяет пересечь селезеночно-ободочную связку, что предотвращает повреждение селезенки. Широкий разрез помогает избежать отрыва правой надпочечниковой вены от нижней полой. Доступ позволяет приподнять хвостатую долю печени над полой веной, пересечь и лигировать мелкие печеночные вены. Этот разрез наиболее удобен при операциях, требующих доступа к обеим сторонам забрюшинного пространства, например по поводу рака левой почки с инвазией в нижнюю полую вену, при двусторонней опухоли почек или надпочечников, удалении объемных резидуальных масс, остающихся после химиотерапии по поводу метастазов рака яичек.

При необходимости можно расширить доступ до торакоабдоминального. Для этого продолжают разрез ниже XI ребра и рассекают диафрагму, что позволяет выявить инвазию опухоли в плевратьную полость. При раке почки с прорастанием в нижнюю полую вену выше уровня печеночных вен выполняют частичную стернотомию, продолжая разрез от его вершины в краниальном направлении.

Положение больного - на спине. С помощью валиков и наклона операционного стола добиваются переразгибания тела в пояснице. Разрез производят от XI ребра несколько ниже края реберной дуги до мечевидного отростка и далее симметрично до XI ребра противоположной стороны (штриховой пунктир). Если нет уверенности в операбельное больного или необходимости в столь широком доступе, сначала ограничиваются односторонним разрезом. Параректальный разрез создает такой же широкий доступ, как разрез "шеврон" (точечный пунктир).

После рассечения подкожной жировой клетчатки пересекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с обеих сторон. Заводят палец под мышцу (не показано) и пересекают ее электроножом. Перевязывают верхние надчревные артерии.

Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота вместе с соответствующими фасциями, затем тупо расслаивают волокна поперечной мышцы живота.

Подводят 2 пальца под брюшную стенку и продолжают разрез электроножом или ножницами. Круглую связку печени пересекают между зажимами и перевязывают.

Ушивание раны. Убирают валик из-под поясницы и выпрямляют стол. Сшивают концы пересеченной круглой связки печени. Накладывают 3 шва прочной нитью через все слои брюшной стенки на белую линию в области вершины разреза; эти швы завязывают в последнюю очередь. Непрерывным швом ушивают брюшину вместе с поперечной фасцией, задней стенкой влагалища прямой мышцы живота и белой линией. Тем же материалом узловыми швами послойно ушивают внутреннюю и наружную косые мышцы живота, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Можно также ушить рану непрерывным швом проленовой нитью через все фасциальные и мышечные слои. Ушивают подкожную жировую клетчатку и кожу. Над валиком завязывают 3 ранее наложенных удерживающих шва.

Комментарии Т. Болла-мл. (Т. Ball Jr.)

Подреберный разрез, особенно при переразгибании тела в пояснице, - один из самых удобных. Он обеспечивает прекрасный обзор при удалении опухолей забрюшинного пространства (в том числе опухолей надпочечников). Послеоперационный период в этом случае протекает легче, чем при торакоабдоминальном доступе. Для рассечения подкожной жировой клетчатки и мышц живота предпочтительнее использовать скальпель, а кровотечение останавливать с помощью коагуляционного пинцета. Использование электроножа вызывает обугливание тканей и препятствует их нормальной регенерации. Чрезмерная электрокоагуляция часто приводит к образованию сером и расхождению мышц, так как изменения в них при электрокоагуляции такие же, как и любой ткани при ожоге III степени.

Результаты ушивания раны по описанной методике превосходные. Однако я предпочитаю накладывать не обычные узловые, а 8-образные швы через фасции и мышцы; эти швы реже прорезываются и в меньшей степени нарушают кровоснабжение сшиваемых тканей. Следует воспользоваться рекомендацией накладывать 3 удерживающих шва на белую линию, особенно у больных с ожирением или хорошо развитой мускулатурой.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.