Межмышечный доступ по Фолею

Межмышечный доступ идеален для удаления камня, находящегося в лоханочно-мочеточниковом сегменте на уровне нижнего полюса почки. Поскольку мышцы при данном разрезе не пересекаются, рана заживает быстрее, а послеоперационные грыжи встречаются крайне редко. Межмышечный доступ можно использовать для мини-лапароскопических операций. Использование данного доступа требует участия 2 ассистентов.

Инструменты. Необходимы 3 ретрактора Дивера и зажим Дебейки. Во время операции может возникнуть потребность в проведении УЗИ или рентгенологического исследования. Ассистенты должны обладать достаточным опытом.

Положение больного - на здоровом боку, изгиб стола должен быть минимальным. Разрез. Для определения линии разреза необходимо пропальпировать 3 ориентира: край мышцы, выпрямляющей позвоночник, XII ребро и гребень подвздошной кости. Разрез производят по биссектрисе утла, образованного латеральным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, косо по направлению к гребню подвздошной кости.

Широчайшая мышца спины расположена наиболее поверхностно и покрывает задний край наружной косой мышцы живота, которую можно отвести кпереди, обнажая тем самым пояснично-грудную фасцию и внутреннюю косую мышцу живота.

Широчайшую мышцу спины отводят кзади. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупым, а где необходимо и острым путем мобилизуют задний край наружной косой мышцы живота.

Рассекают апоневроз внутренней косой мышцы живота и мобилизуют ее. Широчайшую мышцу спины отводят кзади, а косые мышцы живота - кпереди. По ходу волокон рассекают пояснично-грудную фасцию.

Отслоив брюшину, обнажают мочеточник. С помощью нескольких ретракторов Дивера ассистенты обеспечивают возможность обзора раны. Обращают внимание на выраженность отека тканей вокруг мочеточника. Рассекают почечную фасцию. Если доступ не обеспечивает достаточный обзор, его можно расширить путем рассечения мышц параллельно нижнему краю XII ребра, как при боковом разрезе.

Если камень виден через стенку мочеточника, его местоположение очевидно. В противном случае следует наложить щипцы Бэбкока на мочеточник выше места предполагаемой локализации камня и с помощью пинцета Дебейки определить его местоположение. Пропальпировать мочеточник, как правило, не удается из-за узости доступа. Мочеточник вскрывают над верхним краем камня.

Комментарий Р. Брито (R. Brito)

Ф. Фолей предложил данный доступ в 1935 г. Он считал, что межмышечный доступ наименее травматичен, так как рассекаются только пояснично-грудная и почечная фасции, при этом сохраняется целостность мышц. Доступ обеспечивает достаточный обзор лоханки почки и верхней трети мочеточника. Послеоперационный период протекает легче, боль минимальна, вздутие живота отмечается редко. Для операции необходимы длинные крючки. Операционное поле не широкое, однако при необходимости разрез можно расширить. Доступ применяют для удаления камня из лоханки почки и верхней трети мочеточника, а также для устранения обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, т.е. в случаях, когда манипуляции производятся in situ. Доступ не применяют у тучных больных, при аномалиях почки, при повторных операциях, а также в случаях, когда необходима мобилизация почки.

В последнее время в связи с внедрением в практику большого числа новых способов лечения нефролитиаза (уретероскопия, нефроскопия. лазер, электрогидравлическая и УЗ-контактная литотрипсия, дистанционная ударно-волновая литотрипсия) данный доступ применяется редко.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.