Лечение послеоперационных грыж

Как правило, к возникновению послеоперационных грыж приводят недостаточное питание, низкое содержание в пище белков и витамина С, инфицирование раны, развитие сепсиса после операции, предпочтение вертикального разреза поперечному, отказ от применения нерас-сасывающегося шовного материала, а также удерживающих швов через все слои брюшной стенки (при наличии показаний к их наложению), сильный кашель в период заживления раны.

Появление выбухания в области бокового доступа, как правило, обусловлено атрофией мышц в результате их денервации при пересечении подреберного нерва и не является грыжей в обычном понимании этого слова, когда брюшина прилегает непосредственно к коже. Риск ущемления кишки в подобных грыжеввдных выпячиваниях крайне низок, поэтому хирургическая коррекция выполняется лишь при появлении болей и дискомфорта в этой области или в косметических целях.

До и после операции больным следует с профилактической целью назначить антибиотики.

УКРЕПЛЕНИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ ДУПЛИКАТУРЫ

Положение больного - на здоровом боку или в наклонном положении (в зависимости от расположения грыжи). Если в грыжевом мешке определяются петли кишечника, перед операцией вводят назогастральный зонд.

А. Разрез. Эллипсовидным разрезом иссекают кожу в области рубца.

Б. Рассекая подкожную клетчатку окаймляющим разрезом, обнажают фасцию и мышцы в зоне дефекта стенки живота. Ассистент широкими крючками приподнимает края раны, позволяя выделить грыжевой мешок до границы неизмененных мышц и фасций. Не следует вскрывать грыжевой мешок до полного его выделения. Тщательный гемостаз крайне важен.

Осторожно вскрывают грыжевой мешок, состоящий из истонченных мышц, фасций и брюшины. При наличии спаек между брюшиной и кишечником их рассекают. Края грыжевого мешка иссекают до неизмененных тканей.

Дефект фасции ушивают с формированием дупликатуры одиночными матрацными швами прочной нитью из синтетического рассасывающегося материала. Иглу сначала вкалывают, отступя 2-3 см от края верхнего лоскута, накладывают стежок шириной 1 см на нижний лоскут, отступя 1 см от его края, после этого иглу выкалывают через верхний лоскут на расстоянии 1 см в сторону от точки вкола. Концы нитей берут на зажимы. Такие швы накладывают через 1 см по всей длине дефекта. После наложения всех швов их последовательно завязывают, в то время как ассистент сводит края дефекта.

Непрерывным швом прочной нитью из синтетического рассасывающегося материала прошивают оба лоскута фасции, стремясь не повредить подлежащие петли кишечника.

Прочной нитью из синтетического рассасывающегося материала 8-образными швами сопоставляют край верхнего лоскута фасции с подлежащим нижним лоскутом. В подкожную жировую клетчатку устанавливают 2 дренажные трубки. Вблизи от трубок на клетчатку швы не накладывают. Кожу ушивают узловыми или непрерывным внутрикожным швом. Ношения бандажа поверх повязки обычно не требуется. Назогастральный зонд можно удалить лишь при условии, что больной не будет пить до полного восстановления перистальтики.

«ШТОПКА» БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Узловыми швами сшивают сопоставленные края фасции, после чего укрепляют ее множественными швами нейлоновой нитью, которые накладывают в 2 взаимно перпендикулярных направлениях по типу штопки. Поскольку ушивание дефекта производится под натяжением, возможно развитие рецидивов. При использовании данного метода в стороне от шва делают послабляющие разрезы, что позволяет снизить натяжение фасции.

«ВВОРАЧИВАНИЕ» ГРЫЖЕВОГО МЕШКА

Выделяют грыжевой мешок и окружающие его неизмененные ткани. Ввернув мешок в брюшинную полость, 8-образными швами прочным шовным материалом через всю толщу его стенки с захватом края брюшины ушивают дефект. При грыжах передней стенки живота после этого по возможности послойно ушивают мышцы.

ПЛАСТИКА БОЛЬШИХ ДЕФЕКТОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ СИНТЕТИЧЕСКИМИ МАТЕРИАЛАМИ

По методике, описанной выше, освобождают от клетчатки грыжевой мешок и окружающую фасцию. После иссечения грыжевого мешка по возможности отдельно ушивают брюшину синтетической рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0. Вырезают кусок полипропиленовой сетки необходимого размера, чтобы ее края на 2-3 см заходили за края дефекта брюшной стенки. Сетку подшивают к фасции нерассасывающейся нитью 2-0 или 3-0. Наилучших результатов удается добиться, помещая сетку под фасцию, а не на нее. Для дополнительной фиксации нижнего края сетки можно ее подшить к гребню подвздошной кости, просверлив в нем отверстия (Sutherland, Gerow, 1995). Если невозможно обеспечить достаточный гемостаз и в полной мере соблюсти правила асептики, использовать полипропиленовую сетку не следует, так как при нагноении ее приходится удалять. В таких случаях предпочтительнее сетка из тантала. В подкожной жировой клетчатке устанавливают дренажные трубки и ушивают над ними кожу.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Инфицирование раны встречается наиболее часто, особенно при пластике синтетическими материалами. Несмотря на проведение массивной антибактериальной терапии, обычно в таких случаях установленную сетку приходится удалять. После операции на месте грыжи может сохраняться небольшое выпячивание, рецидивы встречаются редко.

Комментарий Э. Брюса (A. Bruce)

Укрепление брюшной стенки с формированием дупликатуры. Следует подчеркнуть необходимость выделения фасций и мышц. При расположении грыжи у заднего края поясничного разреза для ушивания дефекта можно использовать пояснично-грудную фасцию. При грыжах у переднего края поясничного разреза можно использовать расположенные вблизи мышцы и фасции передней стенки живота. В последнем случае важно при закрытии дефекта послойно ушить фасции и апоневрозы мышц. Считаю необходимым хотя бы один из слоев ушить узловыми швами (я ушиваю узловыми швами все слои). Излишки кожи и подкожной жировой клетчатки иссекают.

При ушивании дефекта следует проявлять крайнюю осторожность в отношении подлежащего кишечника. Иногда удается ушить дефект, не проникая в брюшную полость, однако в большинстве случаев надо следить за тем, чтобы, прошивая брюшину, не захватить стенку кишки. Для выделения отдельных фасций и мышц удобнее пользоваться не острыми крючками, а хирургическим пинцетом.

Ранорасширитель можно использовать только при послойном ушивании раны после того, как вьщелены слои мышц. При иссечении грыжевого мешка, удалив излишки брюшины, ее следует ушить отдельно рассасывающимся шовным материалом.

Я формирую дупликатуру фасции тем же методом, что и авторы данного руководства.

На рисунках лишь один слой ушивается с формированием дупликатуры. Я считаю, что мышцы должны быть вьщелены и ушиты отдельным слоем, особенно при локализации грыж на передней стенке живота. На рану следует наложить поддерживающую повязку. Ношение после операции бандажа обычно не требуется.

Я не применяю метод «штопки». Наиболее щадящим по отношению к органам брюшной полости следует признать метод «вворачивания» грыжевого мешка. Укреплять брюшную стенку следует послойно. Я согласен с описанной авторами методикой применения сетки из синтетических материалов, однако в моей практике необходимость в ее использовании возникала крайне редко.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.