Внебрюшинный доступ к мочевому пузырю из нижнего срединного разреза

Из этого разреза можно мобилизовать нижнюю треть мочеточника и мочевой пузырь. Для более широкого доступа к органам малого таза используют нижнюю срединную лапаротомию.

Положение больного - на спине с несколько приподнятым тазом. Возвышенное положение таза, достигаемое с помощью валика или положения Тренделенбурга под углом 15°, облегчает оперативный доступ, несмотря на напряжение прямых мышц живота.

Разрез. Разрез кожи начинают левее пупка, затем продолжают по срединной линии ниже лобкового симфиза, электроножом рассекают фасцию. При разрезе пупок захватывают пинцетом и оттягивают в краниальном направлении, что облегчает обход пупка. Верхнюю часть разреза, окаймляющую пупок, проводят примерно в 1,5 см от него; если не натягивать кожу в области пупка, то разрез в этом месте получится неровным. Доступ можно расширить, разделяя сухожилия прямых мышц живота книзу и отделяя их от надкостницы лонных костей. Для уменьшения кровопотери используют электронож или скальпель.

У тучных больных подкожную жировую клетчатку мобилизуют в сторону от срединной линии примерно на 1 см с каждой стороны - это помогает обнажить белую линию живота. Легче всего обнаружить белую линию живота по переплетающимся сухожильным волокнам по срединной линии непосредственно ниже пупка. Далее апоневроз рассекают кверху и книзу соответственно длине кожного разреза, разделяют сухожилия прямых мышц живота.

По белой линии живота на небольшом протяжении электроножом рассекают фасцию прямых мышц живота. Чтобы точно определить положение срединной линии живота, находят край прямой мышцы с одной стороны от линии разреза. Разрез по белой линии живота продолжают вниз к лобковому симфизу до места прикрепления фасции прямых мышц живота, чтобы края раны в нижнем ее отделе можно было широко развести. Изогнутыми ножницами рассекают ткани соответственно кожному разрезу вглубь до места прикрепления передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Прямые мышцы живота разводят в стороны и рассекают их собственную фасцию. Истонченную поперечную фасцию рассекают латеральнее, там, где она прилегает снизу к прямой мышце живота, и обнажают забрюшинную клетчатку. Под визуальным контролем коагулируют кровоточащие сосуды, особенно в нижней части раны. Надсекают фасцию латеральнее восходящей ободочной кишки. Брюшинный мешок отводят медиально, при этом нижние надчревные сосуды остаются на передней стенке.

Тупфером смещают передний слой забрюшинной клетчатки вниз и латерально, мобилизуя брюшинный мешок медиально, но оставаясь глубже нижних надчревных сосудов. В этом месте возможно случайное повреждение брюшины, так как ее подвижность ограничена на уровне внутреннего пахового кольца и в области воронкотазовой связки. Любое отверстие в брюшине сразу же ушивают непрерывным швом тонкой кетгутовой нитью.

При необходимости по ходу облитерированной пупочной артерии можно обнажить верхний мочепузырный сосудисто-нервный пучок и проследить ход семенного канатика (или круглой связки матки) к внутреннему паховому кольцу.

Ушивание раны

Перед ушиванием раны, если вскрывались мочевые пути, к зоне операции через контрапертуру подводят вакуумный или обычный дренаж. Фасцию прямых мышц живота зашивают непрерывными или узловыми швами рассасывающейся или нерассасывающейся нитью, подкожную клетчатку - узловыми швами кетгутовой нитью, кожу - внутрикожны-ми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0.

Комментарий Р. Ллойд-Девиса (R. Lloyd-Davies)

Нижний срединный разрез обеспечивает прекрасный доступ, особенно в случаях, когда необходимо обнажить оба мочеточника. Для мобилизации одного из них я предпочитаю доступ по Резерфорду-Моррисону (Rutherford-Morrison) с рассечением мышц - в этом случае разрез располагается прямо над мочеточником, не требуется дополнительное смещение брюшины и органов брюшной полости, можно хорошо осмотреть всю нижнюю треть мочеточника. Для обнажения обоих мочеточников или удаления дивертикула мочевого пузыря срединный разрез является оптимальным.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.