Уретероцистопластика

Пластика мочевого пузыря расширенным мегалоуретером имеет преимущества перед энтероцистопластикой, так как мочеточниковый лоскут не продуцирует слизь и не всасывает электролиты. Для пластики можно использовать мочеточник нефункционирующей почки или мегалоуретер, длина которого позволяет выполнить цистопластику, а оставшуюся часть конусовидно сузить и имплантировать в мочевой пузырь.

Подготавливают к операции кишечник на случай, если длина мочеточника окажется недостаточной.

Разрез. Производят срединную лапаротомию или нижний поперечный разрез по Пфанненштилю. При альтернативном доступе, чтобы не вскрывать брюшную полость, производят два разреза: дорсальную люмботомию и нижний поперечный разрез.

Если предполагают сохранить почку на стороне используемого мочеточника, то к мочевому пузырю подшивают лишь дистальныи отдел мочеточника, а проксимальный отдел сшивают с противоположным мочеточником. Альтернативный способ предполагает конусовидное сужение проксимального отдела мочеточника и имплантацию его в мочевой пузырь. Если почка на стороне используемого мочеточника не функционирует, ее удаляют. Пересекают почечные сосуды ближе к почке и осторожно отсекают почечную лоханку от паренхимы почки так, чтобы по возможности сохранить сосуды, кровоснабжающие лоханку и мочеточник.

Выделяют мочеточник, сохраняя кровоснабжающие его сосуды, отходящие от аорты, подвздошных и мочепузырных артерий, и особенно ветви яичковой (яичниковой) артерии. Если ранее производились операции на дистальном отделе мочеточника, то сохранить сосуды к проксимальному отделу особенно важно. Желательно использовать очки-лупы. Ткани в области пузырно-мочеточникового перехода следует сохранить. Пересекают мочеточник в таком месте, чтобы длина проксимальной части была достаточной для наложения уретероуретероанастомоза (указано стрелкой).

Рассекают дистальный отдел мочеточника по переднелатеральному краю, разрез продолжают через мочеточниково-пузырный переход. Не следует выходить за пределы фронтальной плоскости, чтобы не повредить сосуды в этой зоне, кровоснабжающие также дистальныи отдел мочеточника. Разрез продолжают, рассекая заднюю, затем переднюю стенку мочевого пузыря (как при цистопластике куполообразным кишечным лоскутом). При удвоении мочеточников имплантируют один из них.

А. Мочеточник складывают пополам в виде буквы U, образуя купол. В мочевой пузырь через его стенку устанавливают надлобковый дренаж (на рисунке не показан).

Б. Лоскут мочеточника в виде купола укладывают в образовавшийся дефект мочевого пузыря и сшивают с его краями непрерывным швом внахлестку синтетической рассасывающейся нитью 3-0. В околопузырное пространство устанавливают дренаж. Цистостомическую трубку соединяют с мочеприемником; дренаж из мочевого пузыря удаляют на 10-14-й день после операции, если на цистограммах отсутствуют затеки контрастного вещества.

Если мочеточник недостаточно расширен, чтобы выполнить цистопластику, накладывают уретероуретероанастомоз. Дистальныи конец нефункционирующего мочеточника перевязывают и выводят культю на кожу, чтобы в дальнейшем постепенно расширить, вводя через нее физиологический раствор (Atala et al., 1996). Вторым этапом рассекают культю и подшивают ее к краям дефекта мочевого пузыря в виде заплаты. Предварительная дилатация может не потребоваться, так как мочеточник, особенно вместе с почечной лоханкой, может расшириться спонтанно (McKerma, Bauer, 1995).

Комментарий Б. Черчилля [В. Churchill]

Перед операцией хирург должен проконтролировать подготовку кишечника на случай, если придется выполнить энтероцистопластику.

При анестезии не следует использовать закись азота, чтобы свести к минимуму парез кишечника и дилатацию кишечных петель. Это позволит избежать в послеоперационном периоде давления раздутых петель кишечника на тонкие сосудистые пучки, кровоснабжающие мочеточниковый лоскут.

Выбор доступа зависит от того, возникнет ли в будущем необходимость в перитонеальном диализе. Если такая вероятность велика, операцию выполняют забрюшинным доступом - путем дорсальной люмботомии для удаления почки и разреза по Пфанненштилю. Если почечная недостаточность больному не грозит, применяют чрезбрюшинный доступ, который сокращает время операции.

Наиболее ответственным этапом операции является выделение мочеточника без нарушения его кровоснабжения. Несмотря на то что мегалоуретер обильно кровоснабжается, так как несет повышенную функциональную нагрузку в связи с неэффективной уродинамикой, необходимо сохранить целостность всех сосудов, питающих мочеточник. Основной артерией является яичковая (яичниковая), так как она кровоснабжает большую часть мочеточника. Эту артерию необходимо тщательно выделить с использованием очков-луп и сохранить.

При нефрэктомии необходимо держаться как можно ближе к почке, чтобы не повредить ветви почечных сосудов к лоханке. Как ни удивительно, эти ветви обычно достигают мочевого пузыря.

Уретероцистопластика существенно отличается от стандартной энтероцистопластики тем, что выполняется без использования кишечных сегментов. Таким образом сохраняется непрерывность желудочно-кишечного тракта и предотвращаются осложнения, связанные с резекцией кишки. Исследования показывают, что по улучшению накопительной функции мочевого пузыря уретеропластика сравнима с илео-цистопластикой.

Опасности и осложнения. Почти все осложнения связаны с ишемией мочеточника, обусловленной нарушением его кровоснабжения во время мобилизации. Сохранение кровоснабжения имеет ключевое значение для исхода операции. Хорошее знание анатомии мочеточника и тщательная мобилизация с учетом ее особенностей у каждого больного позволяют сохранить кровоснабжение мочеточника, получить из него лоскут больших размеров. Лоскут из мочеточника - наилучший материал для цистопластики.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.