Сигмоцистопластика

Положение больного - на спине. У женщин следует обработать и изолировать кожу промежности, чтобы во время операции можно было установить уретральный катетер в асептических условиях. Инструменты и подготовка к операции такие же, как при илеоцистопластике.

Хирург стоит слева от больного. Производят нижнюю срединную лапаротомию, начиная разрез выше пупка и заканчивая на уровне лобкового симфиза. При уверенности в возможности использования для цистопластики сегмента сигмовидной кишки кожу можно рассечь поперечным разрезом, а фасцию - вертикальным срединным; такой разрез более косметичек, но ограничивает доступ. Петли тонкой кишки изолируют в верхних отделах живота. Поскольку червеобразный отросток можно использовать для формирования стомы, предварительную аппендэктомию не выполняют.

С помощью трансиллюминации брыжейки оценивают кровоснабжение ободочной кишки, определяют характер ветвления сигмовидной артерии от места отхождения от нижней брыжеечной артерии. Выбирают сегмент сигмовидной кишки длиной не менее 20 см (желательно 25 см или более), подвижный, на широкой брыжейке. Для лучшей ревизии может потребоваться мобилизация ободочной кишки по белой линии Тольдта.

Мобилизуют сигмовидную кишку рассечением ножницами париетальной брюшины вдоль белой линии Тольдта. Шелковыми швами-держалками маркируют границы резекции сегмента. Проксимальный конец низводят, чтобы восстановить непрерывность кишки без натяжения. Рассекают брыжейку, но не так глубоко, как при формировании сигмовидно-кишечного резервуара. Кишку пересекают между двумя парами зажимов Кохера. При должной подготовке кишечника нет необходимости дополнительно коагулировать слизистую оболочку вдоль краев.

0бодочно-ободочно-кишечный анастомоз с помощью ручного шва . Укладывают ободочную кишку спереди от изолированного кишечного сегмента. Накладывают мягкие кишечные жомы (зажим Дуайена) на 2 см проксимальнее каждого зажима Кохера, затем зажимы Кохера снимают. Накладывают 6-8 серозно-мышечных горизонтальных матрацных швов шелковой нитью 4-0.

Начиная с середины задней полуокружности кишки непрерывным швом полипропиленовой нитью 4-0 с двумя иглами в противоположных направлениях формируют заднюю стенку анастомоза. Иглой захватывают 3 мм кишечной стенки, стежки делают близко друг к другу.

Шов в нескольких местах закрепляют узлом, чтобы не допустить сборивания. Формируют углы анастомоза одним стежком, накладываемым на один угол изнутри наружу, на другой - снаружи внутрь («половинчатый» шов Коннела). Затем на углах анастомоза вновь завязывают нити снаружи и продолжают шить вворачивающим швом, вкалывая иглу с одной стороны изнутри наружу, с другой - снаружи внутрь (шов Коннела. Нити завязывают на середине передней стенки анастомоза. Снимают мягкие жомы. Вместо непрерывного шва полипропиленовой нитью 4-0 можно наложить ряд вворачивающих узловых швов шелковой нитью 4-0. Наложение вместо непрерывного шва узловых швов позволяет избежать сборивания стенки кишки и стеноза анастомоза.

Накладывают 2-й ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза шелковой нитью 3-0 или 4-0.

Ушивают дефект в брыжейке узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Изолированная петля располагается латеральнее сигмовидной кишки.

Ушивание проксимального конца. А. Накладывают швы-держалки у брыжеечного и противобрыжеечного краев проксимального конца изолированного сегмента кишки. Не снимая зажима Кохера с конца сегмента, накладывают непрерывный обвивной шов хромированной кетгутовой нитью 3-0 (шов Паркера-Керра.

Б. Снимают зажим с кишечной стенки. Хирург затягивает шов, в то время как ассистент вворачивает края слизистой оболочки, затем этой же нитью накладывают непрерывный шов в противоположном направлении, концы нитей завязывают. Для большей уверенности в герметичности можно наложить 2-й ряд непрерывных швов нерассасывающейся нитью 3-0. Аналогичным образом заглушают дистальный конец кишечного сегмента.

Вскрывают кишечный сегмент вдоль противобрыжеечного края, отступя 1 см от линии швов на его концах. Сегмент изолируют марлевыми салфетками и тщательно вычищают тупферами, смоченными 0,25% раствором неомицина, или промывают его над ванночкой. После этого купол, созданный из сигмовидной кишки, готов для сшивания с мочевым пузырем.

Отсепаровывают брюшину от верхушки и задней стенки мочевого пузыря. Если это сделать невозможно, то брюшину рассекают вертикально над дном мочевого пузыря, обнажая его переднюю и заднюю поверхности. Мочевой пузырь вскрывают между швами-держалками сагиттальным разрезом до мочепузырного треугольника сзади и шейки мочевого пузыря спереди. Длина раны в стенке мочевого пузыря должна соответствовать таковой в изолированном кишечном сегменте. Когда предпринимается полное удаление мочевого пузыря, например при интерстициальном цистите, для ориентировки необходимо установить мочеточниковые катетеры. В некоторых случаях, например при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, как правило, нет необходимости в иссечении стенки мочевого пузыря. Однако разрез мочевого пузыря должен быть достаточно широким, чтобы в дальнейшем не образовался дивертикул или мочевой пузырь не приобрел форму песочных часов. Идеальная конфигурация мочевого пузыря после пластики кишечным лоскутом - сферическая. Поперечная ориентация кишечного сегмента, показанная на рисунке, возможно, более удобна, но укладка сегмента в сагиттальную плоскость, как показано на рисунке п. 11, может оказаться предпочтительнее, так как при таком расположении не возникает натяжения брыжейки сегмента при наполненном мочевом пузыре.

Формирование анастомоза между кишечным сегментом и мочевым пузырем начинают с задней стенки по срединной линии непрерывным швом внахлестку хромированной кетгутовой нитью 3-0, захватывая все слои стенки и мочевого пузыря, и кишечного сегмента.

Продолжают непрерывный шов до рассеченной верхушки с каждой стороны. Затем накладывают 2-й ряд швов синтетической рассасывающейся нитью 3-0 для обеспечения герметичности. Если емкость мочевого пузыря мала, подготовленный сегмент сигмовидной кишки укладывают в сагиттальной плоскости, подшивают его концы к углам разреза мочевого пузыря и продолжают сшивать боковые стенки. Со временем объем мочевого пузыря может сократиться и в зоне шейки останется граница соединения в виде ободка.

По уретре проводят однопросветный пластиковый катетер 12F или большего диаметра, к верхушке катетера привязывают шелковую нить

2-0, которую выводят через стенку мочевого пузыря наружу. Вместо такой фиксации можно использовать уретральный катетер Фолея. Через одну из сохранившихся переднебоковых стенок мочевого пузыря (но не через стенку кишечного сегмента) устанавливают цистостомический дренаж - катетер Малеко. У детей с аллергией на латекс вместо катетера Малеко используют пластиковый дренаж. Диаметр дренажа зависит от размеров тела больного. У маленьких детей наименьший диаметр составляет 18F, дренажи меньшего диаметра легко забиваются слизью в послеоперационном периоде, поэтому предпочтительнее дренаж 22-24F. Трубку фиксируют к мочевому пузырю кетгутовой нитью 3-0.

Переднюю стенку мочевого пузыря сшивают кишечным сегментом так же, как и заднюю, начиная шов от переднего угла разреза и продолжая на боковые стороны. Цистостомический дренаж выводят на переднюю брюшную стенку через дополнительную контрапертуру и пришивают к коже. С помощью прямой иглы концы лигатуры, привязанной к концу уретрального катетера, выводят через брюшную стенку наружу и завязывают на пуговице или марлевом валике. В предпузырное пространство устанавливают резиновый дренаж диаметром 0,5-1 см (в зависимости от размеров тела больного) и выводят через отдельную контрапертуру. Дренирование у больных с вентрикулоперитонеальным шунтом не проводится. Для дополнительной страховки от обструкции слизью можно также ввести в мочевой пузырь по уретре катетер Фолея. Рану послойно ушивают, резиновый дренаж подшивают к коже.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Обязательно промывают цистостомический дренаж не менее 3 раз в день физиологическим раствором, чтобы предотвратить скопление слизи. Через 1 нед после операции выполняют цистографию и при отсутствии затеков контрастного вещества в зоне анастомоза удаляют уретральный катетер. Еще через 1-2 нед пережимают цистостомический дренаж, и больной начинает самостоятельную катетеризацию мочевого пузыря.

Спустя 1-2 нед, когда больной освоит методику катетеризации, цистостомический дренаж удаляют, однако и при самостоятельной катетеризации больной продолжает промывать мочевой пузырь для удаления слизи. Сначала емкость мочевого пузыря бывает небольшой, поэтому приходится назначать антихолинергические средства и часто катетеризировать мочевой пузырь. Если катетеризацию проводят длительное время, больному рекомендуют использовать катетер большого диаметра, так как тонкие катетеры часто забиваются слизью и в мочевом пузыре накапливается остаточная моча. Даже при восстановлении самостоятельного мочеиспускания необходимо периодически катетеризировать мочевой пузырь, чтобы проверить количество остаточной мочи.

S-СИГМОЦИСТОПЛАСТИКА (операция Р. Гонсалеса [R. Gonzales])

Вскрытую сигмовидную кишку можно сложить в виде купола, или, если мочеточники коротки и расширены и для их имплантации необходимо формирование длинного туннеля, кишку складывают в виде буквы S, как описано ниже.

А. В нижней части сигмовидной кишки выбирают сегмент длиной 25 см, который обладает достаточной подвижностью. Рассекают брыжейку сигмовидной кишки и резецируют выбранный сегмент. Восстанавливают непрерывность ободочной кишки, отведя изолированный сегмент медиально. Промывают сегмент и рассекают его по противобрыжеечному краю, на протяжении проксимальных нескольких сантиметров сегмент не вскрывают, чтобы имплантировать туда мочеточники. Складывают сегмент кишки в виде буквы S и сшивают края, прилегающие друг к другу, непрерывным швом полиглактиновой нитью. Имплантируют мочеточники в невскрытый участок сегмента закрытым способом. Желательно имплантировать каждый мочеточник отдельно, без наложения уретероуретероанастомоза, который показан на рисунке. В сагиттальной плоскости широко вскрывают мочевой пузырь.

Б. Основание S-образного сегмента подшивают к заднему краю разреза мочевого пузыря. В мочевой пузырь устанавливают катетер Малеко (у детей с миеломенингоцеле используют пластиковый катетер) и продолжают сшивать края кишечного лоскута между собой и с передней стенкой мочевого пузыря. Ушивают дефект в брыжейке сигмовидной кишки.

Цистопластика куполообразным лоскутом. Вскрывают сегмент сигмовидной кишки. Имплантируют мочеточники чрескишечным способом. Кишечный лоскут складывают верхушкой вниз и подшивают его за верхушку к переднему углу разреза мочевого пузыря. Непрерывным швом этими же нитями сшивают края лоскута с краями разреза мочевого пузыря на всем остальном протяжении.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Первое время после операции отмечается избыточное образование слизи, но через 3-4 нед количество ее уменьшается.

Схваткообразные боли в животе свидетельствуют о нарушении моторики кишечника, отсутствие перистальтических шумов позволяет предположить кишечную непроходимость. В раннем послеоперационном периоде кишечная непроходимость может быть обусловлена спаечным процессом, а также сужением в зоне межкишечного анастомоза или ущемлением в дефекте брыжейки. Необходима рентгенография живота в прямой и боковой проекциях, признаками кишечной непроходимости являются уровни жидкости и газа проксимальнее места обструкции и "пустая" кишка - дистальнее.

Подтекание кишечного содержимого из анастомоза обусловлено ишемией краев кишки в результате резекции избыточного участка брыжейки. При этом осложнении устанавливают назогастральный зонд, назначают усиленное парентеральное питание и аспирацию раневого отделяемого через вакуумный дренаж. Если подтекание сохраняется в течение 10-14 дней, необходима повторная операция. При ишемии и некрозе кишечного сегмента слизистая оболочка в области стомы становится тусклой. Ишемия может быть обусловлена натяжением брыжейки, образованием гематомы или случайной. перевязкой крупного сосуда. Кишка остается жизнеспособной в течение 1-2 нед, но если за это время кровообращение не восстановится, показано оперативное вмешательство. Проводят эндоскопическое исследование сегмента, чтобы оценить объем поражения; если ишемизированный участок невелик (лишь несколько сантиметров терминального отдела), можно вытянуть наружу петлю подвздошной кишки достаточной длины и сформировать новую стому. В иных случаях показано подшивание к мочевому пузырю нового сегмента подвздошной кишки или создание нового резервуара для цистопластики.

При использовании илеоцекального сегмента для цистопластики можно ожидать дефицита витамина В12. Поэтому назначают витамин В12 с ежегодной коррекцией дозы. Деминерализация костей, обусловленная метаболическим ацидозом, может вызвать остеопороз. Необходимо контролировать уровень электролитов крови. Возможны изменения верхних мочевых путей, особенно у больных, нерегулярно выполняющих катетеризацию мочевого пузыря. Разрыв мочевого пузыря после кишечной цистопластики обусловлен его переполнением. Для исключения злокачественного новообразования ежегодно выполняют цистоскопию с биопсией подозрительных участков, рекомендуется цитологическое исследование мочи.

Комментарии М. Бенсона (М. Benson)

Больных укладывают на операционный стол таким образом, чтобы излом стола располагался на ширину двух пальцев выше лобкового симфиза. После обработки кожи и изоляции операционного поля устанавливают трехходовой уретральный катетер. У женщин, помимо операционного поля, обрабатывают промежность, а у мужчин - половой член. Использование трехходового катетера позволяет наполнить мочевой пузырь в стерильных условиях во время операции и избежать тем самым неудобств, связанных с повторным пережатием катетера и дополнительным введением раствора вручную. Несмотря на предоперационное исследование кишечника, у меня никогда нет уверенности в том, что можно будет выделить для цистопластики заранее намеченный сегмент кишки, поэтому я всегда предпочитаю срединный доступ.

При ревизии иногда можно выявить спаечный процесс, слишком короткую брыжейку или не диагностированные ранее патологические изменения. Поперечный разрез не создает широкого доступа, что может значительно осложнить операцию. Я предпочитаю использовать сегмент сигмовидной кишки, так как это меньше всего отражается на обмене веществ и функции кишечника. Цекоцистопластика приводит к утрате илеоцекального клапана, к ней следует прибегать по возможности реже. По опыту знаю, что до рассечения париетальной брюшины вдоль белой линии Тольдта выполнить трансиллюминацию брыжейки сигмовидной кишки трудно. Поэтому при отсутствии видимых изменений сигмовидной кишки я рекомендую мобилизовать выбранный сегмент ее и лишь после этого установить источник света позади брыжейки для оценки сосудистого русла.

Очень важно выбрать кишечный сегмент оптимальной длины, чтобы не было натяжения швов межкишечного анастомоза, а также мочевого пузыря после пластики и чтобы размеры лоскута оказались достаточными для увеличения емкости мочевого пузыря и обеспечения низкого давления в нем. Я не считаю необходимой коагуляцию краев слизистой оболочки после рассечения кишки, даже если формируют анастомоз с помощью ручного шва. Коагуляция может привести к некрозу краев слизистой оболочки и стать причиной несостоятельности анастомоза. Ручной шов при формировании ободочно-кишечного анастомоза используется все реже, так как с помощью механического шва можно наложить герметичный анастомоз, потратив меньше времени.

Опыт показывает, что в зависимости от анатомических особенностей больного иногда расположение кишечного сегмента медиальнее межкишечного анастомоза позволяет избежать натяжения. Уложить кишечный сегмент в нужную позицию следует до наложения межкишечного анастомоза. После изоляции сегмента сигмовидной кишки я промываю его над лотком, чтобы удалить оставшееся кишечное содержимое. Раствор антибиотика для промывания не использую, так как считаю достаточными механическую очистку кишечника и назначение антибиотиков для подавления кишечной флоры в предоперационном периоде.

Я не могу согласиться с описанной здесь техникой сигмоцистопластики. Автор ушивает оба конца сегмента сигмовидной кишки непрерывным швом, а затем вскрывает сегмент вдоль противобрыжеечного края. Я считаю, что нужно использовать весь сегмент в качестве лоскута. В этом случае увеличивается объем нового мочевого пузыря и снижается риск образования дивертикулов, которые в дальнейшем недостаточно опорожняются. Более того, при этом (по крайней мере теоретически) не развивается деформация мочевого пузыря в виде песочных часов, поскольку весь лоскут расправляется под давлением мочи.

Автор рекомендует сшивать мочевой пузырь с кишечным лоскутом непрерывным швом хромированной кеттутовой нитью 3-0 внахлестку, а затем накладывать 2-й ряд швов рассасывающейся нитью 3-0. Я предпочитаю использовать более толстую полигликолевую нить 2-0 и накладывать только один ряд швов. Это также позволяет добиться герметичности мочевого пузыря и сэкономить время.

Необходимость в использовании тонкого уретрального катетера и толстого катетера Малеко возникает не всегда, что зависит от показаний к цистопластике. У взрослых больных при гипертоничном нейрогенном мочевом пузыре я предпочитаю надлобковое дренирование и уретральный катетер Фолея 18-20F. У больных с нормальным детрузорным давлением и малой емкостью мочевого пузыря в результате травмы, в том числе ятрогенной, достаточно дренирования катетером Фолея 22-24F. У маленьких детей использую однопросветный пластиковый уретральный катетер, который фиксирую швом.

Если возможно, при удалении надлобкового дренажа повторно ввожу уретральный катетер на 1 сут. Это ускоряет закрытие свища и снижает риск образования абсцессов в околопузырном пространстве.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.