Илеоцистопластика

Оценивают функцию почек больного - она должна быть достаточной, чтобы компенсировать реабсорбцию мочи с поверхности "кишечной" части мочевого пузыря. Определяют объем остаточной мочи и емкость мочевого пузыря, сократимость и эластичность детрузора, проходимость уретры, чтобы выбрать оптимальный способ цистопластики, а также при необходимости увеличить уретральное сопротивление с помощью реконструкции шейки мочевого пузыря или имплантации искусственного сфинктера или, наоборот, уменьшить уретральное сопротивление. Производят экскреторную урографию и микционную цистоуретрографию, чтобы оценить форму и размеры мочевого пузыря. Определяют уровень креатинина в сыворотке крови для выявления возможных изменений верхних мочевых путей. Промывание мочевого пузыря по 2 дренажам (тренировка мочевого пузыря) может привести к увеличению его емкости и облегчить пластику кишкой.

Перед операцией оценивают функцию сфинктера мочевого пузыря, а также проходимость уретры и ее доступность для катетеризации, чтобы выяснить, необходима ли периодическая катетеризация мочевого пузыря и выполнима ли она после цистопластики. Больных обучают самостоятельной катетеризации мочевого пузыря. Особое внимание уделяют настрою больного на успех предстоящего вмешательства, что способствует получению хорошего результата. Если ограничена емкость мочевого пузыря или ослаблена замыкательная функция его шейки, больного предупреждают о возможности недержания мочи после операции.

Пузырно-мочеточниковые соустья можно сохранить либо при необходимости имплантировать в кишку через подслизистые туннели с наложением уретероуретероанастомоза или без него. Имплантация расширенного мочеточника в инвагинированный сегмент подвздошной кишки нежелательна. В общем анастомоз с формированием туннеля предпочтительнее, чем бестуннельный анастомоз с формированием "соска". При достаточной длине мочеточника его желательно имплантировать в мочевой пузырь.

ИЛЕОЦИСТОПЛАСТИКА КУПОЛООБРАЗНЫМ КИШЕЧНЫМ ЛОСКУТОМ (операция Гудвина [Goodwin])

Инструменты. Сшивающие аппараты ЕЕ-А и ТА-55 с 4,8- и 3,5-миллиметровыми скобками для наложения анастомозов.

А. Положение больного - на спине. Разрез. Хирург становится слева от больного. Производят нижнюю срединную лапаротомию. Головной конец операционного стола наклоняют вниз, кишечные петли изолируют в верхнем углу раны. Вводят кольцевой ранорасширитель. Оценивают подвижность и длину брыжейки терминального отдела подвздошной кишки. На этом этапе можно вскрыть мочевой пузырь или сначала подготовить кишечный сегмент.

Б. Выбирают сегмент подвздошной кишки длиной 20-25 см, отстоящий от илеоцекального клапана на 15-20 см. Концы и середину выбранного сегмента маркируют швами-держалками, как при формировании подвздошно-кишечного резервуара. Помещают середину выбранного сегмента над верхушкой мочевого пузыря и убеждаются в том, что края кишечного сегмента достигают предполагаемой линии анастомоза. Пересекают кишечную стенку между зажимами Кохера. Для сохранения кровообращения брыжейку рассекают на меньшем протяжении, чем при уретероилеостомии. Непрерывность подвздошной кишки восстанавливают, располагая ее спереди от изолированного кишечного сегмента. Анастомоз накладывают с помощью ручного или механического шва и ушивают дефект в брыжейке. Промывают изолированный кишечный сегмент физиологическим раствором до "чистых вод", затем 1% раствором неомицина (раствор не должен попадать на брюшину). Рассекают подвздошно-кишечный сегмент вдоль противобрыжеечного края прямыми ножницами Мейо или электроножом (в этом случае необходим широкий контакт сегмента с брюшной стенкой для заземления, чтобы избежать ожога брыжейки). Срезают углы полученного кишечного лоскута.

При альтернативном способе перед рассечением кишечного сегмента его складывают в виде петли и непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0 сшивают между собой контактирующие поверхности серозной оболочки.

Непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 или синтетической рассасывающейся нитью сшивают прилежащие друг к другу края слизистой оболочки. Стежки накладывают через все слои кишечной стенки атравматичной колющей иглой. Стенки мочевого пузыря сокращаются, поэтому на края кишечного лоскута накладывают швы-держалки, чтобы расправить его. Кроме того, при наложении непрерывного шва хотя бы один раз нить завязывают снаружи, чтобы уменьшить сборивание вдоль линии шва. Кишечный лоскут складывают пополам перпендикулярно линии шва.

Сшивают между собой края кишечного лоскута по всему периметру так, чтобы образовался купол. При большом диаметре раны мочевого пузыря края лоскута сшивают не по всей длине. При подготовке кишечного лоскута необходимо помнить об опасности нарушения его кровоснабжения.

Захватывают верхушку мочевого пузыря вблизи переходной складки брюшины. Рассекают брюшину и поперечную фасцию в обе стороны и отделяют их до предполагаемой линии отсечения пораженной части мочевого пузыря вплоть до мочеточников и верхних мочепузырных сосудисто-нервных пучков. Электроножом вскрывают мочевой пузырь кзади в сагиттальной плоскости на максимально возможном протяжении. Мелкие сосуды коагулируют, а крупные перевязывают хромированной кетгутовой нитью 4-0. Стенку мочевого пузыря отсекают латеральными разрезами так, чтобы мочевой пузырь напоминал плоскую чашу. Таким образом удаляется вся нефункционирующая, ригидная или гипертрофированная ткань детрузора и удлиняется линия анастомоза с кишечным лоскутом.

Альтернативный способ. Мочевой пузырь рассекают круговым разрезом на 1,5 см выше шейки мочевого пузыря. Предварительно в устья мочеточников вводят катетеры, чтобы не повредить мочеточники. Стенку мочевого пузыря кпереди от устьев рассекают ножницами Лахея, чтобы увеличить протяженность линии анастомоза в соответствии с периметром кишечного лоскута.

В мочеточники вводят тонкие хлорвиниловые трубки, мочевой пузырь дренируют катетером Малеко, выведенным на удалении от линии анастомоза. Если мочевой пузырь сморщен, то цистостомический дренаж можно вывести через кишечный лоскут, пришитый к мочевому пузырю, как показано на рисунке, хотя это менее предпочтительно.

Укладывают подвздошно-кишечный лоскут к заднему углу разреза мочевого пузыря. Накладывают швы-держалки на оставшийся участок мочевого пузыря таким образом, чтобы разделить линию анастомоза на 4 равные части. Начиная с задней стенки в вентральном направлении с обеих сторон непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 через все слои герметично сшивают кишечный лоскут и стенку мочевого пузыря. При наложении шва нить в нескольких местах завязывают, чтобы избежать сборивания, особенно осторожно следует ушивать места стыка швов. Можно укрепить анастомоз 2-м рядом швов хромированной кетгутовой нитью 2-0, особенно заднюю стенку, где иногда возникает натяжение.

Y-V-пластику шейки мочевого пузыря применяют лишь тогда, когда не планируют в дальнейшем периодическую катетеризацию мочевого пузыря. В этом случае устанавливают искусственный сфинктер мочевого пузыря; риск инфицирования минимален, так как содержимое подвздошной кишки стерильно.

Удаляют мочеточниковые катетеры и ушивают дефект в брыжейке. Брыжейку кишечного лоскута подшивают к брюшине задней стенки брюшной полости, чтобы не допустить формирования внутренних грыж.

Отсепаровывают сальник от поперечной ободочной кишки; сначала фиксируют его задний край, затем укрывают им линию анастомоза. В мочевой пузырь вводят прямой силиконовый уретральный катетер 22F, наполняют мочевой пузырь физиологическим раствором и проверяют герметичность швов. В местах подтекания накладывают дополнительные швы. Устанавливают вакуумный дренаж Джексона-Пратта (если есть сомнения в герметичности швов, устанавливают 2 дренажа). Берут на посев материал из раны и брюшной полости. Катетер в ближайшем послеоперационном периоде оставляют в мочевом пузыре для профилактики несостоятельности швов. Рану послойно ушивают вокруг дренажей.

Ведение послеоперационного периода

В течение 10 дней проводят антибактериальную терапию. Проверяют количество отделяемого по катетеру каждый час, периодически промывают катетер, чтобы избежать его обструкции слизью. Дренажи Джексона-Пратта удаляют на 5-й день после операции, надлобковый дренаж - на 14-й. После удаления дренажей проводят УЗИ зоны операции. В течение некоторого времени необходима периодическая катетеризация мочевого пузыря.

ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛУРЕЗЕРВУАРА КОККА

Сначала операцию выполняют, как при илеоцистопластике. Резецируют подвздошнокишечный сегмент длиной 40-45 см. (Для ортотопической реконструкции мочевого пузыря длина сегмента должна составлять 55-60 см.) Дистальную часть подвздошно-кишечного сегмента рассекают по противобрыжеечному краю на протяжении 30 см.

Вскрытый кишечный сегмент складывают и ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0, формируя резервуар. Отсепаровывают брыжейку на протяжении половины проксимальной части сегмента (8 см) и инвагинируют ее, формируя клапан. Наружную стенку инвагината рассекают на всю толщу, на стенке слепой кишки напротив рассекают на таком же протяжении слизистую оболочку и обе раны сшивают друг с другом. Для укрепления клапана в месте перехода подвздошной кишки в инвагинат укладывают смоченную тетрациклином сетчатую полоску шириной 1 см из полигликолевой кислоты. Полученный полурезервуар анастомозируют с оставшейся частью мочевого пузыря. Концы мочеточников сшивают между собой бок в бок и после установки мочеточниковых катетеров подшивают к проксимальному концу подвздошной кишки. Резервуар с обеих сторон фиксируют к мышце, поднимающей задний проход. Через стенку кишечной части в мочевой пузырь вводят катетер Фолея, который вместе с мочеточниковыми катетерами фиксируют к коже.

В послеоперационном периоде каждые 6 ч оценивают объем мочи, поступающей по мочеточниковым катетерам. При его уменьшении катетеры следует промыть. Через 2 нед после операции выполняют цистографию при минимальном давлении в полости мочевого пузыря (15-20 мм вод. ст.). При выявлении затеков контрастного вещества катетеры оставляют еще на 1 нед, затем исследование повторяют.

Полурезервуар Кокка можно подшить к прямой кишке ниже прямокишечного инвагината (наращенная прямая кишка с клапаном).

Цистопластику можно выполнить также с помощью W-образного кишечного резервуара, оставляя его каудальный конец открытым.

 

РЕКОНСТРУКЦИЯ УРЕТЕРОИЛЕОСТОМЫ ДЛЯ ЦИСТОПЛАСТИКИ (операция Ханны [Наnnа])

А. Выделяют петлю подвздошной кишки, использованную для отведения мочи, из окружающих тканей. Окаймляющим разрезом отсекают илеостому (точечный пунктир). Кишечную петлю рассекают по противобрыжеечному краю.

Б. Косо срезают углы полученного кишечного лоскута (штриховой пунктир). Отсепаровывают мочеточники, дефекты в стенке подвздошной кишки ушивают 2 рядами швов. Имплантируют мочеточники по методике Камея и вводят в них хлорвиниловые трубки 5F.

9 Изолируют новый сегмент подвздошной кишки длиной 30-33 см, рассекают его по противобрыжеечному краю на протяжении проксимальных 2/3. Брыжейку отсепаровывают на протяжении 8 см в терминальной части сегмента и формируют инвагинат длиной 5 см. Кишку снаружи у места перехода в инвагинат фиксируют 3 швами шелковой нитью 3-0. Изнутри серозно-мышечный слой рассекают в 3 местах вблизи верхушки инвагината, а затем соответственно этим разрезам надсекают кишечную стенку. Края разрезов на инвагинате и на кишечной стенке соединяют швами хромированной кетгутовой нитью 3-0, как при фиксации инвагинационного илеоцекального клапана.

Лоскут, полученный из петли подвздошной кишки, изолированной во время первой операции, подшивают к новому резервуару непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для увеличения емкости отгибают новую вскрытую кишечную петлю назад, края ее сшивают и формируют купол. Резервуар фиксируют кетгутовыми швами к брюшной стенке вблизи илеостомы. Иссекают пупок и формируют плоскую илеостому. Стенты, используемые для отведения мочи, выводят через стому. Во избежание скопления слизи резервуар через введенный в него катетер регулярно промывают. Мочеточниковые стенты удаляют через 2 нед. Перед выпиской из стационара больного обучают ежедневному самостоятельному промыванию мочевого пузыря. Для проверки герметичности швов по цистостомической трубке через 2 нед после операции вводят контрастное вещество и осуществляют цистографию. Цистостомический дренаж пережимают; если больной мочится самостоятельно или может выполнять периодическую катетеризацию мочевого пузыря, дренаж удаляют. Даже при наличии самостоятельного мочеиспускания рекомендуется проверять катетером количество остаточной мочи в мочевом пузыре ежедневно в течение нескольких недель. Выясняют, нет ли нарушений стула.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Назогастральный зонд оставляют до тех пор, пока не восстановится нормальная перистальтика. Тощекишечную непроходимость диагностируют по характерным уровням жидкости в левом верхнем квадранте живота на рентгенограммах; если парез кишечника сохраняется, энтеральное питание откладывают. Резервуар промывают физиологическим раствором 3 раза в день, чтобы эвакуировать слизь. Антибиотики широкого спектра действия отменяют через 5 дней после операции, а дренажи удаляют сразу после прекращения отделяемого по ним. При развитии инфекции проводят антибактериальное лечение с учетом результатов посева материала, взятого во время операции. Препараты с нефротоксическим эффектом следует применять с осторожностью, учитывая резорбцию мочи слизистой оболочкой кишечной части мочевого пузыря, особенно при наличии в нем остаточной мочи. В послеоперационном периоде диарея отмечается в 2 раза чаще, чем до операции; в случае развития этого осложнения необходимо исключить нарушение обмена желчных кислот с помощью 56Sе-гомохолевой кислоты - таурина (SeHCAT). Если захват радиофармпрепарата недостаточен, назначают анионообменные смолы (Barrington et ai., 1995). При повторной операции новый мочевой пузырь можно легко идентифицировать, наполнив его слабым раствором метиленового синего.

Комментарий А. Мунди (A. Mundy)

Существует два типа аутоцистопластики: 1) цистопластика путем наращения, которую выполняют при ригидном мочевом пузыре или повышенной его сократимости у больных с гиперрефлексией детрузора при незаращении дужек позвонков и повреждении спинного мозга; 2) заместительная цистопластика, при которой используется более длинный сегмент кишки для замещения всего мочевого пузыря; обычно ее выполняют после цистэктомии по поводу переходно-клеточного рака мочевого пузыря. Во всех случаях вмешательство показано при неэффективности медикаментозного и других менее радикальных методов лечения. При необходимости хирургического вмешательства можно предложить альтернативные способы операции - уретероилеостомию, особенно при раке мочевого пузыря, и формирование резервуара, удерживающего мочу, при раке мочевого пузыря или нейрогенной его дисфункции.

При отборе больных на операцию учитывают их настрой на успех лечения, возможность производить самостоятельно катетеризацию мочевого пузыря в асептических условиях и выполнять требования, необходимые при длительном динамическом наблюдении.

Одним из условий для выполнения цистопластики является нормальная функция почек, однако часто нарушение последней обусловлено поражением мочевого пузыря, особенно при обструкции на уровне его выходного отдела. В этих случаях цистопластика позволяет устранить обструкцию мочевого пузыря и, следовательно, привести к улучшению функции почек или (чаще) отсрочить наступление почечной недостаточности.

Для успеха операции важны подготовка мочевого пузыря перед цистопластикои путем наращения и выполнение цистэктомии перед заместительной цистопластикои. В первом случае необходимо рассечь мочевой пузырь таким образом, чтобы обе его половины были разделены и не могли сокращаться согласованно. При цистэктомии, предшествующей заместительной цистопластике, нужно сохранить сосудистонервные пучки, питающие пещеристые тела, и максимально возможный объем сфинктерного механизма, чтобы обеспечить удержание мочи и предотвратить сужение в зоне анастомоза.

Тщательно подготовив место, где будет находиться новый мочевой пузырь, следует позаботиться о достаточной длине кишечного сегмента независимо от того, какой отдел кишечника выбран для цистопластики. Главное - достаточная емкость нового мочевого пузыря, при этом не столь важно, из какого кишечного сегмента он сформирован и какова его конфигурация. Многие хирурги предпочитают использовать для цистопластики подвздошную кишку, так как в зоне ободочно-кишечных анастомозов часто возникают осложнения, но подвздошную кишку не всегда удается низвести в малый таз, особенно при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. У детей осложнения со стороны ободочно-кишечных анастомозов встречаются реже, чем у взрослых.

Вскрывая кишечный сегмент для подготовки кишечного лоскута, я всегда провожу через нее наконечник отсоса, оттягиваю ею противо-брыжеечный край и рассекаю кишечную стенку над наконечником с помощью электрокоагулятора. В результате удается избежать кровотечения или уменьшить его при вскрытии кишки.

Обычно я выполняю простую илеоцистопластику, при которой между двумя частями мочевого пузыря, образующимися после его рассечения, вшивают кишечный лоскут, не придавая ему специальной конфигурации (в частности, купола). Широко распространенная операция с использованием полурезервуара Кокка представляет собой по существу энтероцистопластику с возможностью формирования антирефлюксного анастомоза с мочеточниками. При заместительной цистопластике я предпочитаю использовать правую половину ободочной кишки от илеоцекального клапана до середины поперечной ободочной кишки; антирефлюксный механизм формирую путем проведения мочеточников в подслизистом туннеле, поэтому редко прибегаю к формированию полурезервуара Кокка.

Многое из вышеперечисленного отражает индивидуальные предпочтения хирурга, но существуют и фундаментальные положения: тщательный отбор больных с учетом их настроя на успех операции и способности производить самостоятельную катетеризацию мочевого пузыря в асептических условиях, хорошая подготовка мочевого пузыря или пузырно-уретрального сегмента перед цистопластикой, использование достаточно длинного и подвижного сегмента кишки.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.