Илеоцекоцистопластика - операция Майнца

Перед операцией проверяют функцию илеоцекального клапана введением через прямую кишку иодамида под относительно высоким давлением.

Рассекают стенку мочевого пузыря. Для лучшего сопоставления краев раны с кишечным сегментом часто приходится иссекать часть стенки мочевого пузыря.

Инструменты и подготовка такие же, как при илеоцистопластике.

А. Производят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют слепую кишку и правую половину ободочной кишки. Как правило, приходится мобилизовать печеночный изгиб ободочной кишки, чтобы низвести слепую кишку до мочевого пузыря. Операцию выполняют, как при формировании илеоцекального резервуара по Майнцу, с той лишь разницей, что изолируют подвздошно-кишечный сегмент меньших размеров. Начиная от слепой кишки отмеряют 15 см восходящей ободочной кишки и маркируют эту точку швом-держалкой. Отмеряют и маркируют 2 сегмента подвздошной кишки длиной 10-15 см каждый, начиная от илеоцекального клапана. Рассекают брыжейку восходящей ободочной кишки выше подвздошно-ободочно-кишечной артерии, а также брыжейку подвздошной кишки у проксимального шва-держалки, затем пересекают кишку на концах выделенного сегмента. Формируют анастомоз между подвздошной и ободочной кишкой ручным или механическим швом. Изолированный кишечный сегмент промывают. Пользуясь электроножом для уменьшения кровотечения из кишечной стенки, вскрывают ободочно-кишечную часть сегмента вдоль свободной кишечной ленты по противобрыжеечному краю и продолжают разрез на подвздошно-кишечную часть через илеоцекальный клапан.

Б. Накладывают швы-держалки на каждый из 3 участков изолированного кишечного сегмента, затем сегмент складывают в виде буквы S. Непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0 соединяют прилегающие друг к другу края сложенного кишечного сегмента.

Альтернативный способ. Если изолируют кишечный сегмент меньшей длины (10-15 см), его складывают лишь один раз в виде буквы U.

В. Еще раз убеждаются в том, что длина брыжейки достаточна для низведения кишечного лоскута и сшивания его с мочевым пузырем. Если длина брыжейки недостаточна, кишечный лоскут поворачивают против часовой стрелки на 180°.

Край кишечного лоскута сшивают с краями разреза мочевого пузыря одним рядом узловых швов через всю стенку синтетической нитью 3-0, начиная с задней стенки.

Имплантируют мочеточники в восходящую ободочную кишку или в перевернутую слепую кишку (в зависимости от позиции кишечного лоскута). Отделяют слизистую оболочку и подслизистую основу у верхнего края резервуара и далее ножницами Лахея отслаивают их от мышечной оболочки. Формируют туннель длиной 4-5 см и над концом ножниц, введенных в туннель, рассекают кишечную стенку. Ретроградно по туннелю проводят зажим и за шов-держалку вытягивают мочеточник в просвет резервуара. Конец мочеточника косо срезают и рассекают вдоль, а затем подшивают синтетической рассасывающейся нитью 3-0 к кишечной стенке; 1-й шов накладывают у верхушки среза мочеточника, захватывая мышечную оболочку, остальные - на слизистую оболочку кишечного лоскута и мочеточника, чтобы не допустить образования стриктуры. В мочеточники вводят стенты длиной 90 см с J-образными концами или хлорвиниловые трубки 5-8F.

Через отдельные проколы в стенке мочевого пузыря устанавливают катетер Малеко 16F и выводят мочеточниковые стенты. Завершают подшивание кишечного лоскута к мочевому пузырю в направлении передней стенки узловыми швами через все слои стенки синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Переднюю стенку резервуара ушивают непрерывным швом через все слои кишечной стенки синтетической рассасывающейся нитью 4-0.

По уретре проводят катетер Фолея 22F, к мочевому пузырю и месту имплантации мочеточников подводят 2 дренажа (не вакуумных). Реконструированный мочевой пузырь наполняют физиологическим раствором и проверяют герметичность швов. При необходимости желательно наложить дополнительные швы, даже если полная герметичность не обязательна. Цистостомический дренаж и мочеточниковые стенты фиксируют к коже.

В послеоперационном периоде производят повторные посевы мочи из мочеточников. Стенты удаляют по одному через 10 дней, а катетер Фолея - через 2-3 нед после операции. Цистостомический дренаж удаляют, если при цистографии не выявлено затеков контрастного вещества вне мочевого пузыря и объем остаточной мочи после самостоятельного мочеиспускания не превышает 50 мл.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения такие же, как после других способов энтероцистопластики. Использование илеоцекального сегмента для цистопластики может привести к дефициту витамина В12. Коррекция дозы витамина должна осуществляться регулярно. Нарушения моторики кишечника и всасывания обычно не наблюдается, особенно если изолируют короткий сегмент подвздошной кишки. Возможен метаболический ацидоз, приводящий к деминерализации костей и остеопорозу.

ПЛИКАЦИЯ СФИНКТЕРА

Пликация илеоцекального клапана (операция Ниссана-Зинмана [Nissan-Zinman])

В изолированный илеоцекальный сегмент ретроградно через илеоцекальный клапан вводят катетер 30F Инвагинируют подвздошную кишку в слепую, инвагинат фиксируют 3-4 швами нерассасывающейся нитью 3-0.

Терминальный отдел подвздошной кишки на участке длиной 6-8 см оборачивают избыточной частью слепой кишки так, чтобы были охвачены 2/3 окружности подвздошной кишки. Фиксируют подвздошную кишку в таком положении 4-5 швами нерассасывающейся нитью 3-0. Функцию клапана проверяют, вливая самотеком физиологический раствор с метиленовым синим. Если клапан несостоятелен, его укрепляют дополнительным рядом швов.

Фиксация изнутри (способ Хендрена-Кинга [Hendren-King])

0тсепаровывают брыжейку от терминального отдела подвздошной кишки на протяжении 8 см. Вскрывают слепую кишку вдоль свободной кишечной ленты. Надсекают серозную оболочку подвздошной кишки по противобрыжеечному краю.

Инвагинируют подвздошную кишку на 8 см в слепую кишку так, чтобы высота инвагината составила 4 см. Заднюю стенку инваги-ната рассекают на всю толщину электроножом на протяжении 3 см. Таким же образом рассекают соответствующий участок слизистой оболочки слепой кишки до мышечного слоя. Углы обоих разрезов сшивают между собой синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

Края разреза сшивают в направлении сверху вниз узловыми швами.

Ушивают рану слепой кишки и фиксируют подвздошную кишку к слепой по всей окружности серозными швами нерассасывающейся нитью 3-0.

Мочеточниково-кишечный анастомоз

Мочеточники с подвздошной кишкой анастомозируют по любому из ранее описанных способов. Конец мочеточника косо срезают и рассекают вдоль, подшивают к подвздошной кишке узловыми швами тонкой рассасывающейся нитью. При альтернативном способе накладывают анастомоз правого мочеточника с подвздошной кишкой конец в бок, левый мочеточник косо срезают, конец его рассекают вдоль на большом протяжении и анастомозируют с открытым концом подвздошной кишки. В мочеточники устанавливают катетеры с J-образным концом или тонкие хлорвиниловые трубки, которые выводят через переднюю стенку оставленной части мочевого пузыря или через свободную ленту слепокишечного сегмента. В мочевой пузырь устанавливают цистостомический дренаж на 3 нед. В послеоперационном периоде следят за тем, чтобы не было переполнения мочевого пузыря до полного заживления тканей в зоне подвздошно-слепокишечного анастомоза.

Комментарий Дж. Пау-Сэнга (J. Pow-Sang)

Описанная здесь хирургическая техника формирования ортотопического подвздошно-слепокишечного резервуара для замещения мочевого пузыря оправдала себя с анатомической и функциональной точек зрения. Детубуляризация изолированного кишечного сегмента и складывание его поперек продольной оси имеет следующие преимущества: 1) максимальная емкость резервуара при данной площади его поверхности позволяет изолировать меньший по длине кишечный сегмент и тем самым предупредить нарушение всасывания в кишечнике, нарушение водно-электролитного баланса и метаболические расстройства в отдаленные сроки после операции; 2) обеспечиваются эластичность и низкое давление в мочевом пузыре вследствие антиперистальтических сокращений; 3) достигается позыв к мочеиспусканию при определенном уровне внутреннего давления или наполнения резервуара.

При большинстве способов формирования резервуара используют подвздошно-кишечный сегмент длиной 40-60 см. Описанная методика позволяет сложить его виде буквы М или W, поэтому можно изолировать сегмент длиной 30 см. Доказано, что из подвздошно-кишечного сегмента длиной 30-40 см можно сформировать эластичный резервуар достаточного объема. Из более длинного сегмента образуется слишком большой резервуар, который в дальнейшем становится дряблым, и в нем накапливается остаточная моча. Описанная операция позволяет добиться низкого давления наполнения в резервуаре (20 см вод. ст.) при высоком уретральном сопротивлении.

Рекомендуются осторожное обнажение мембранозного отдела уретры и сохранение нервных волокон при удалении мочевого пузыря с предстательной железой. Подтекания мочи после мочеиспускания обычно не наблюдается, а если оно происходит, то осторожное нажатие в конце мочеиспускания на луковичный отдел уретры устраняет подтекание.

При гиперкалиемическом гипернатриемическом ацидозе возникают нарушения обмена калия и кальция, а в дальнейшем - остеопороз и остеомаляция. Для профилактики этих осложнений назначают бикарбонат натрия. Следует помнить, что использование подвздошно-кишечных сегментов при отведении мочи приводит к гипохлоремическому ацидозу, тогда как выключение ободочно-кишечных сегментов ведет к гиперхлоремическому ацидозу. Реабсорбция натрия более выражена в ободочно-кишечных сегментах, чем в подвздошно-кишечных, а при отведении мочи в слепокишечные резервуары, удерживающие мочу, возможна гиперхлоремия.

Рефлюкс или обструкция в зоне уретероилеоанастомоза может привести к инфицированию мочи, а в дальнейшем - к почечной недостаточности. Рефлюкс обусловлен переполнением резервуара, когда внутреннее давление в нем выше, чем в мочеточниках, и антирефлюксный механизм не функционирует.

Заключение. Все описанные способы бьии разработаны в течение последних 20 лет, поэтому в ближайшем будущем можно ожидать итогов 10-летнего наблюдения за больными, оценки отдаленных результатов и осложнений. И наконец, решаясь на такие операции, важно помнить, что операционная летальность составляет в среднем 2%, у 20% больных после операции, выполненной по поводу переходно-клеточного рака мочевого пузыря, возникает рецидив опухоли.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.