Гастроцистопластика

Использование желудка для увеличения мочевого пузыря особенно показано при хронической почечной недостаточности и сопутствующем ацидозе, когда сегмент желудка играет роль «хлоридного насоса», осуществляющего транспорт ионов хлора и водорода в мочу, предотвращая усугубление ацидоза. Этот способ цистопласти-ки показан также у больных с синдромом короткой кишки, например при экстрофии клоаки, и в случае нарушения функции кишечника - после облучения малого таза. Операция противопоказана при заболеваниях желудка, например язвенной болезни, и нарушении эвакуации из желудка.

Необходимо выполнить уретроцистоскопию, чтобы оценить возможность катетеризации мочевого пузыря. Если больные не могут правильно производить самостоятельную катетеризацию мочевого пузыря до операции, то во время цистопластики формируют стому по Митрофанову.

За 48 ч до операции исключают прием плотной пищи, а за 24 ч до нее назначают цитрат магния. Более тщательная подготовка кишечника снижает риск осложнений. Больных можно госпитализировать в день операции, следует лишь убедиться в том, что желудок пуст. Проводят антибактериальную терапию, чтобы добиться стерильности мочи. В профилактических целях назначают антибиотики.

Положение больного - на спине, с разведенными ногами. Обрабатывают кожу живота, а также промежности, анальный канал закрывают салфеткой, смоченной не содержащим йод антибактериальным раствором.

Разрез. Производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Обнажают мочевой пузырь и вскрывают его в сагиттальной плоскости по срединной линии. Разрез производят от шейки мочевого пузыря спереди до мочепузырного треугольника сзади. Кровоточащие сосуды коагулируют. В мочеточники вводят хлорвиниловые трубки соответствующего диаметра.

Сначала подготавливают к пластике мочевой пузырь. За это время истечение желудочного содержимого уменьшается. При миеломенингоцеле и после наложения шунтов, дренирующих спинномозговую жидкость, мочевой пузырь целесообразнее вскрывать только после иссечения сегмента желудка, чтобы избежать длительного контакта мочи с брюшиной. Разрез брюшной стенки продолжают вверх и рассекают брюшину. Имплантируют мочеточники и, если это необходимо, готовят шейку мочевого пузыря к установке искусственного сфинктера или к подвешиванию фасциальным лоскутом.

Иссечение сегмента желудка на правой желудочно-сальниковой артерии. Желудок вытягивают в рану с помощью зажимов Бебкока, наложенных на большую кривизну. Осматривают правую и левую желудочно-сальниковые артерии (левая отходит от терминального отдела селезеночной артерии, правая является ветвью желудочно-двенадцатиперстной артерии). Указанные артерии формируют желудочно-сальниковую артериальную дугу. Левая желудочно-сальниковая артерия нередко сливается с большой кривизной или конусовидно сужается до небольшого диаметра, тогда как калибр правой более постоянен, поэтому для кровоснабжения желудочного лоскута при цистопластике обычно выбирают правую желудочно-сальниковую артерию.

Подтягивая за зажимы Бебкока, маркером размечают клиновидный сегмент желудка максимально возможного размера - не менее 1/3 и не более 1/2 желудка. При выборе правой желудочно-сальниковой артерии сегмент выкраивают в левой части желудка, чтобы сосудистая ножка была длиннее. Длина основания сегмента примерно 14 см, длина сторон около 10 см. Верхушка сегмента почти достигает малой кривизны.

Электроножом рассекают большой сальник справа, отступя 2-3 см от желудочно-сальниковой артерии, мелкие ветви коагулируют, крупные пережимают и перевязывают. Перевязку ветвей осуществляют от сегмента желудка вправо. Большой сальник протыкают изогнутым зажимом "москит" с каждой стороны от первой желудочной ветви, расположенной справа от клиновидного сегмента; под артериальную ветвь проводят синтетическую рассасывающуюся нить 4-0 и ветвь перевязывают. Артерию пережимают зажимом вблизи от желудка и пересекают, затем перевязывают ее на зажиме. Не следует натягивать желудочно-сальниковые сосуды во избежание артериального спазма. При возникновении спазма к артерии прикладывают салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором с папаверином. Такая методика позволяет избежать ретракции сальникового конца артерии и образования гематомы.

Продолжают лигировать оставшиеся ветви до места начала желудочно-сальниковой артериальной дуги от желудочно-двенадцатиперстной артерии. При этом следует захватывать в лигатуры поменьше жировой клетчатки и не травмировать желудочно-сальниковую артериальную дугу. Поскольку при низведении сегмента желудка возможен случайный разрыв неперевязанной артериальной ветви, при мобилизации сохраняют прядь сальника шириной 5-7 см с проходящими в ней сосудами, чтобы не оторвать сосудистую ножку. На левой стороне большой сальник не отсекают от сосудистой ножки, чтобы их можно было низвести вместе; в дальнейшем сальником можно укрыть линию швов.

Перед тем как пережать и пересечь левую желудочно-сальниковую артерию, необходимо удостовериться в хорошей пульсации правой.

Рассекают большой сальник слева, параллельно желудочно-сальниковой артерии и, отступя от нее 2 см, ветви к желудку пересекают и перевязывают.

"Закрытый" способ. Аппаратом GIA-70 или 90 накладывают механический шов вдоль размеченных границ клиновидного сегмента и иссекают последний. Необходимо соблюдать осторожность при установке аппарата на правую сторону сегмента, чтобы не повредить сосудистую ножку. Если желудок имеет мешковидную форму, отсекают не клиновидный участок, а дно желудка, устанавливая аппарат GIA-90 в поперечном направлении вдоль большой кривизны желудка. Механический шов позволяет избежать кровопотери и истечения желудочного содержимого, но при иссечении линии шва теряется часть ткани желудка.

"Открытый" способ. На обе стороны желудочного лоскута накладывают кишечные жомы. Перед иссечением клиновидного сегмента для профилактики кровотечения из стенки желудка перевязывают сосуды, идущие к нему по малой кривизне. Чтобы уменьшить истечение желудочного содержимого в свободную брюшную полость, предполагаемое место иссечения сегмента желудка обкладывают марлевыми салфетками. Сегмент резецируют так, чтобы не повредить сосудистую ножку. Открытый способ позволяет сократить время операции, так как нет необходимости иссекать прошитые аппаратом края сегмента и стенки желудка, но при этом способе отмечается большая кровопотеря при сшивании стенок желудка. Сначала снимают кишечный жом с желудка и непрерывным гемостатическим швом сшивают его заднюю стенку.

Перед низведением в полость малого таза клиновидный сегмент желудка и сосудистую ножку оборачивают влажной салфеткой.

Сосудистую ножку лоскута делают максимально длинной, перевязывая по возможности больше ветвей, идущих от правой желудочно-салышковой артерии к желудку в области его выходного отдела.

Иссечение сегмента желудка на левой желудочно-сальниковой артерии

Пересекают и перевязывают короткие желудочные артерии, начиная от левого края размеченного клиновидного лоскута, до места отхождения левой желудочно-сальниковой артерии от селезеночной артерии.

Серповидная резекция (Raz et al., 1993). Чтобы не вскрывать желудок, размечают серповидный его сегмент по большой кривизне вне антрального отдела, накладывают механический шов аппаратом GIA. Отсеченный сегмент низводят и подшивают к мочевому пузырю так же, как клиновидный. На края раны желудка накладывают дополнительные швы шелковой нитью 3-0.

Место иссечения сегмента изолируют салфетками, чтобы недопустить обсеменения раны микрофлорой желудка. Электроножом вскрывают желудок вдоль линии механического шва. Края дефекта желудка сшивают 2 р ядами швов. Сначала на заднюю стенку накладывают сероз-но-мышечные узловые швы шелковой нитью 3-0, затем отсекают прошитые края желудка. Накладывают непрерывный шов внахлестку через все слои стенки синтетической рассасьшающейся нитью 3-0, сопоставляя края слизистой оболочки. Вводят назогастральный зонд, располагая его конец в антральном отделе несколько проксимальнее линии швов.

Иссеченный сегмент желудка на сосудистой ножке низводят под брыжейкой поперечной ободочной кишки вдоль корня брыжейки тонкой кишки.

Проводят лоскут через отверстие в брыжейке тонкой кишки (указано стрелкой). При альтернативном способе мобилизуют правую половину ободочной кишки и сосудистую ножку сегмента располагают за ее брыжейкой в забрюшинном пространстве. Не следует перекручивать ножку сегмента. Если он не достигает мочевого пузыря, дополнительно перевязывают и пересекают несколько ветвей желудочно-сальниковой артерии к двенадцатиперстной кишке. Проверяют пульсацию артерии в сосудистой ножке сегмента желудка.

Сегмент желудка располагают так, чтобы его вентральная сторона была обращена вперед, а верхушка - к шейке мочевого пузыря и мочепузырному треугольнику.

Прошитые скобками края отсекают постепенно, чтобы уменьшить кровопотерю из стенки желудка. Непрерывным швом внахлестку хромированной кетгутовой нитью 3-0 через все слои стенки сшивают изнутри заднюю стенку сегмента с задней стенкой мочевого пузыря. Шов начинают от мочепузырного треугольника в обе стороны. Для прочности снаружи накладывают 2-й ряд серозно-мышечных швов синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Если мочеточники были пересечены, их имплантируют в заднюю стенку сегмента желудка через подслизистый туннель. Чтобы облегчить формирование туннеля ножницами, на протяжении производят поперечные надрезы. Устанавливают мочеточниковые стенты.

Через стенку мочевого пузыря проводят катетер Малеко достаточно большого диаметра (не менее 16F), чтобы эвакуировать слизь. При необходимости катетер устанавливают через стенку сегмента желудка, хотя в этом случае после удаления дренажа возможно более выраженное подтекание мочи. Если имплантация мочеточников не производилась, хлорвиниловые трубки из них удаляют.

Проводят уретральный катетер для дополнительного дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде, конец катетера фиксируют нитью, которую выводят на брюшную стенку и завязывают на марлевом валике.

Переднюю стенку сегмента желудка и мочевого пузыря сшивают непрерывным швом внахлестку хромированной кетгутовой нитью 3-0 изнутри, а затем снаружи накладывают 2-й ряд непрерывных швов синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Наполняют мочевой пузырь для проверки герметичности швов, при необходимости накладывают дополнительные швы. Еще раз проверяют, не нарушается ли кровоснабжение сегмента желудка при наполнении мочевого пузыря, и снова оценивают пульсацию желудочно-сальниковой артерии в ножке лоскута. Если сегмент взят на правой желудочно-сальниковой артерии, необходимо убедиться в отсутствии перегиба ножки на уровне антрального отдела желудка. Целесообразно по возможности больше выделить желудочно-сальниковую артерию, чтобы короткие ветви, отходящие от нее к желудку, не ограничивали подвижность ножки сегмента желудка. Также следует убедиться в отсутствии перегиба в дистальном отделе желудочно-сальниковой артерии в месте ее входа в сегмент желудка. При необходимости можно пересечь 1-2 наиболее проксимальные ветви к сегменту желудка, не опасаясь нарушения его кровоснабжения.

Чтобы не допустить повреждения ножки и ущемления петель кишечника, ножку фиксируют к брюшине задней стенки брюшной полости. По ходу ножки, вдоль корня брыжейки тонкой кишки к брюшине можно подшить также сальник.

Можно также рассечь брюшину, мобилизовать ее края и расположить сосудистую ножку забрюшинно, сшив над ней края брюшины непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0. Возможен альтернативный способ, при котором мобилизуют правую половину ободочной кишки и укладывают сосудистую ножку в забрюшинное пространство позади кишки с ее брыжейкой. Левую половину сальника укладывают поверх тонкой кишки (при достаточной длине сальника им можно укрыть швы передней стенки реконструированного мочевого пузыря, а левым краем - также швы задней стенки). Дренажи не нужны. Снова проверяют герметичность мочевого пузыря.

Назогастральный зонд оставляют до тех пор, пока не начнут отходить газы. После восстановления перистальтики разрешают прием легкоперевариваемых продуктов. Блокаторы Н2-рецепторов вводят во время операции и в течение 2 мес после нее. Герметичность швов мочевого пузыря проверяют с помощью цистографии. Больных выписывают с цистостомическим дренажем, назначив антибактериальную терапию, и повторно госпитализируют через 1-2 нед. Пережимают дренаж. Если после этого самостоятельное мочеиспускание не восстанашивается, начинают периодическую катетеризацию мочевого пузыря. На ночь цистостомический дренаж открывают, так как в начальный период емкость мочевого пузыря снижена. Если периодическая катетеризация не вызывает каких-либо осложнений и нет ночного недержания мочи, через неделю цистостомический дренаж удаляют. Результаты оценивают через 2-3 мес с помощью УЗИ и цистографии. Необходимо терпение; для увеличения емкости мочевого пузыря, реконструированного с помощью сегмента желудка, требуется 6-8 нед. Не следует допускать перерастяжения мочевого пузыря, так как в этом случае усиливается продукция гастрина.

АППЕНДИКОВЕЗИКОСТОМИЯ ПРИ ЦИСТОПЛАСТИКЕ ЖЕЛУДОЧНЫМ ЛОСКУТОМ (операция Бернса-Митчелла [Burns-Mitchell])

Если проведение катетера по уретре затруднено, формируют стому из червеобразного отростка, через которую можно катетеризировать реконструированный мочевой пузырь. Иногда вместе с червеобразным отростком используют часть слепой кишки, чтобы можно было вывести стому через пупок.

Выделяют сосуды червеобразного отростка, прошивают терминальный отдел слепой кишки аппаратом GIA. Верхушку червеобразного отростка срезают и промывают его просвет. Конец отростка имплантируют в переднюю стенку сегмента желудка (или в заднюю стенку, если отросток меньше перегибается) снаружи (Barry). Чтобы облегчить формирование подслизистого туннеля, резервуар наполняют.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При гематурии и дизурии, проявляющейся жжением в половом члене из-за чрезмерно закисленной мочи, показаны блокаторы Н2-рецепто-ров, например ранитидин. На короткое время можно назначить омеп-разол, но в качестве поддерживающей терапии этот препарат не применяют. Прием антацидных препаратов после еды быстро устраняет жжение в половом члене. Следует регулярно проверять рН мочи. Необходимо помнить, что перерастяжение мочевого пузыря усиливает секрецию гастрина, особенно если сегмент выкроен из антрального отдела желудка.

Бессимптомная инфекция мочевых путей не требует лечения. Для выявления нарушений электролитного баланса, в частности гипохлоремического метаболического алкалоза, в течение первых 6 мес после операции ежемесячно определяют уровень электролитов в сыворотке. Электролитные нарушения могут усилиться после рвоты или поноса, что обусловлено потерей солей; в такой ситуации осуществляют немедленное введение растворов электролитов. Ребенку в любом случае необходимо обеспечить поступление нормального количества соли. Если в состав сегмента входит часть антрального отдача желудка, то вследствие перерастяжения мочевого пузыря усиливается секреция гастрина, которая в свою очередь усиливает секрецию соляной кислоты сегментом желудка, поэтому можно ожидать потери электролитов.

Послеоперационная кишечная непроходимость может быть обусловлена спаечным процессом, вызванным истечением желудочного содержимого в брюшную полость. При недостаточном опорожнении желудка назначают метоклопрамид. Избыточное образование слизи является серьезным недостатком этой операции. Возможна также перфорация сегмента.

Комментарий М. Бернса III (M. Burns III)

Важно отметить снижение частоты выполнения данной операции. С 1989 по 1992 г. в Сиэттле мы произвели более 50 гастроцистопластик, а за последние 3 года - всего 6. Я чаще выполняю илеоцистопластику, иногда - аутоцистопластику. Митчелл для аутоцистопластики использовал вместо брюшины демукозированный лоскут желудочной стенки. Мы не отказались от гастроцистопластики, и в сущности наши наиболее успешные результаты пластики мочевого пузыря достигнуты именно после этой операции. Причинами изменения нашего отношения к гастроцистопластике явились следующие факторы. При гастроцистопластике в отличие от пластики кишкой увеличение емкости мочевого пузыря и снижение давления в нем происходят значительно позднее, так как желудочная стенка менее податлива, чем кишечная. После гастроцистопластики часто (36%) наблюдаются гематурия и дизурия и детям приходится длительное время назначать ранитидин. Еще один фактор, которому уделяют недостаточно внимания, - возможность развития злокачественной опухоли сегмента желудка (рак, хотя и редко, может развиться и в подвздошной кишке). Какими могут быть последствия длительного воздействия соляной кислоты в сочетании с продуктами азотистого обмена на слизистую оболочку реконструированного мочевого пузыря и, в частности, пришитого сегмента желудка у оперированных детей, когда они достигнут 60 лет и более старшего возраста? Возможно, что частота развития рака мочевого пузыря окажется повышенной, и тогда от этой операции придется отказаться. Поэтому если раньше мы считали гастроцистопластику операцией выбора у детей, то теперь полагаем, что сегмент желудка можно использовать для цистопластики лишь в тех случаях, когда нет других, более подходящих тканей для этой операции.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.