Цекоцистопластика и антирефлюксная илеоцистопластика

ЦЕКОЦИСТОПЛАСТИКА

Перед тем как решиться на цекоцистопластику, проводят уродинамическое исследование. Оперативное лечение не показано при релаксации шейки мочевого пузыря, так как сокращения мышечного слоя кишки могут привести к открытию шейки и вызвать недержание мочи. Для выявления заболеваний ободочной кишки выполняют рентгенологическое исследование с йодамидом.

Проводят подготовку кишечника. Если при цистопластике планируется реконструкция уретеросигмостомы, устанавливают ректальную трубку.

Положение больного - на спине. Инструменты. Помимо инструментов, используемых при илеоцистопластике, необходимы сшивающие аппараты ТА-40 и ТА-50.

Разрез. Производят нижнюю срединную лапаротомию от эпигастральной области до лобкового симфиза. Основную часть операции хирург выполняет, стоя слева от больного, при мобилизации восходящей ободочной кишки он становится справа. Осуществляют ревизию органов брюшной полости, петли кишечника смещают вверх.

Рассекают ножницами брюшину вдоль белой линии Тольдта до уровня печеночного изгиба, отделяют восходящую ободочную кишку от правой боковой стенки брюшной полости и освобождают слепую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки из спаек у мыса крестца. При замещении мочевого пузыря можно использовать и печеночный изгиб ободочной кишки. Продолжают мобилизацию медиально до связки Трейтца и отделяют правую половину ободочной кишки и тонкую кишку от тканей забрюшинного пространства.

Источник света устанавливают позади кишки, чтобы уточнить расположение и характер ветвления сосудов илеоцекального отдела и границы резекции кишки. Определяют положение подвздошно-ободочно-кишечной и правой ободочно-кишечной артерий, отходящих от верхней брыжеечной артерии, и рассекают брыжейку между ними почти до места отхождения правой ободочно-кишечной артерии. Дистальный конец резецируемого кишечного сегмента кро-воснабжается подвздошно-ободочно-кишечной артерией. При пересечении короткого проксимального отдела правой ободочно-кишечной артерии следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить краевой сосуд, отходящий к дистальным отделам кишечного сегмента. Если сосудистая ножка кишечного сегмента слишком коротка или сегмент невозможно дотянуть до малого таза, дополнительно пересекают 1-2 концевых сосуда к ободочной кишке, чтобы придать кишечному сегменту большую подвижность. Изолированный сегмент кровоснабжается подвздошно-ободочно-кишечной артерией.

Пересекают кишку между зажимами Кохера (или с помощью аппарата GIA) как можно ближе к правой ободочно-кишечной артерии. Осматривают брыжейку слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, чтобы выяснить место пересечения терминального отдела подвздошной кишки (обычно на расстоянии 15-20 см от илеоцекального клапана), который необходим для сохранения достаточного кровоснабжения слепой кишки. Накладьшают шов-держалку и рассекают брыжейку по другую сторону от подвздошно-ободочно-кишечной артерии. Рассекают подвздошную кишку между зажимами Кохера или с использованием аппарата GIA. Формируют анастомоз между подвздошной кишкой и восходящей ободочной кишкой с помощью ручного или механического шва.

Подвздошно-ободочно-кишечный анастомоз конец в конец с помощью ручного шва.

А и Б. На конец кишки накладывают 4 шва-держалки хромированной кетгутовой нитью на одинаковом расстоянии друг от друга так, чтобы при их подтягивании край кишки принимал форму квадрата. Конец подвздошной кишки рассекают вдоль противобрыжеечного края, чтобы диаметр полученного отверстия совпадал с диаметром анастомозируемого конца ободочной кишки. Если разница в диаметрах значительная, то при формировании межкишечного анастомоза вкол иглы в стенку восходящей кишки следует производить дальше от ее края. Избыточную ткань кишки, выступающую над швами, не срезают. Не следует также отсекать жировую ткань брыжейки от стенки кишки. Брыжейку подвздошной и ободочной кишки прошивают нерассасывающейся нитью 4-0 на расстоянии 2 см от краев, нить не завязывают.

Начинают формировать анастомоз от брыжеечного края. Накладывают вертикальный матрацный шов хромированной кетгутовой нитью 4-0, при этом иглу вкалывают через все слои кишечной стенки, а выкалывают только через слизистую оболочку. Пинцет не используют, необходимое натяжение сшиваемых концов кишки обеспечивают с помощью швов-держалок. Заканчивают формирование брыжеечной стороны анастомоза (задняя губа анастомоза).

На переднюю губу анастомоза накладывают узловые швы хромированной кетгутовой нитью 4-0 через все слои кишечной стенки, кроме слизистой оболочки; таким образом края слизистой оболочки сопоставляются внутри просвета кишки. Нити коротко срезают.

Накладывают 2-й ряд серозно-мышечных швов синтетической нерассасывающейся нитью 4-0 на переднюю губу анастомоза и продолжают его в направлении брыжейки, поворачивая кишку за шов-держалку, ранее наложенный на брыжейку. Ушивают дефект брыжейки. При альтернативном способе накладывают анастомоз конец в бок с помощью сшивающих аппаратов GIA, ТА-40 или ТА-50. Линию швов укрывают лоскутом сальника и фиксируют, чтобы не допустить соприкасания с раневыми поверхностями.

В брюшине задней стенки брюшной полости проделывают небольшое отверстие и выводят через него в правый боковой канал изолированный кишечный сегмент. Часть брыжейки, остающуюся в брюшной полости, подшивают к задней стенке, чтобы предотвратить образование внутренней грыжи. Края отверстия в брюшине подшивают к брыжейке кишечного сегмента. Поворачивают сегмент на 180° против часовой стрелки. Пальпаторно по пульсации артерии в брыжейке оценивают кровоснабжение кишечного сегмента.

А. Перевязывают и пересекают вблизи стенки сосуды, снабжающие кровью терминальный отдел подвздошной кишки, последний отсекают на расстоянии 2 см от слепой кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки не отсекают, если предполагают соединить его с резервуаром, удерживающим мочу.

Б. Культю подвздошной кишки на изолированном кишечном сегменте ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 2-0 через все слои кишечной стенки.

В. Ушитую культю вворачивают в просвет слепой кишки узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 так, чтобы не проколоть иглой стенку слепой кишки.

Детубуляризация кишечного сегмента

Для пластики мочевого пузыря изолированный кишечный сегмент необходимо детубуляризировать.

А, Б и В. По передней поверхности вскрывают подвздошную и слепую кишку. Укладывают лоскут подвздошной кишки таким образом, чтобы заполнить дефект слепой кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки сохраняют для имплантации мочеточников, если мочеточники укорочены во время предшествующих операций.

Рассекают брюшину над мочевым пузырем.

Вскрывают мочевой пузырь в сагиттальной плоскости, начав разрез от мочепузырного треугольника через верхушку и завершив его по возможности глубже на передней стенке. Образовавшееся отверстие должно по диаметру соответствовать слепой кишке. Накладывают 4 шва-держалки. Для ориентировки в мочеточники проводят катетеры (на рисунке не показаны). Срезают края слепой кишки, раздавленные зажимом Кохера или прошитые скобками, и промывают кишку 1% раствором неомицина с бацитрацином.

Растягивают края подготовленного слепокишечного сегмента. При необходимости диаметр кишки увеличивают с помощью 2  коротких боковых разрезов. Через контрапертуру в переднебоковой стенке мочевого пузыря устанавливают катетер Малеко большого диаметра, чтобы предотвратить скопление слизи в мочевом пузыре. Если емкость мочевого пузыря слишком мала и вывести катетер через его стенку невозможно, это осуществляют через купол резервуара. Хромированной кетгутовой нитью 3-0 на двух иглах сшивают непрерывным швом заднюю стенку мочевого пузыря со слепокишечным сегментом. В шов захватывают только слизистую оболочку и подслизистую основу.

Шов продолжают в обе стороны на переднюю стенку мочевого пузыря и нити завязывают. Накладывают 2-й ряд серозно-мы-шечных швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. При альтернативном способе кишечный сегмент подшивают к мочевому пузырю в 4 равноудаленных точках, образующих вершины квадрата. Непрерывным швом через все слои стенки сшивают каждую из сторон квадрата, закрепляя шов узлом наружу на вершинах и вворачивая края слизистой оболочки. Не следует слишком затягивать швы, чтобы не произошло сборивания стенок. Подтягивают влагалище на круглых связках, которые подшивают к боковым стенкам малого таза, чтобы кишечный сегмент не ущемился в дутласовом пространстве. Реконструированный мочевой пузырь фиксируют к задней стенке брюшной полости в правой или левой подвздошной ямке или по срединной линии.

Предпочтительнее выводить надлобковый дренаж через собственно мочевой пузырь, несмотря на то, что выведение трубки через купол кишечного сегмента позволяет дополнительно удерживать его от смещения в дугласово пространство.

При недержании мочи имплантация искусственного сфинктера оправдана в случаях, когда есть уверенность, что при давлении ниже 35 см вод. ст. (величина уретрального давления) реконструированный мочевой пузырь сохранит свою емкость и эластичность. Имплантация не показана, если шейка мочевого пузыря ранее подвергалась оперативным вмешательствам. У таких больных прибегают к закрытию шейки мочевого пузыря и формируют стому с механизмом удержания мочи и возможностью самостоятельной катетеризации. Полость малого таза обильно промывают физиологическим раствором. В зону операции устанавливают резиновую трубку или дренаж Джексона-Пратта. Ушивают брюшину и переднюю брюшную стенку,

выводят цистостомическии дренаж через контрапертуру и подшивают его к коже шелковой нитью. Если выполнена имплантация мочеточников, то мочеточниковые стенты выводят через отдельные контрапертуры в стенке мочевого пузыря и передней брюшной стенке. Из-за обильного образования слизи в мочевом пузыре для дренирования, кроме цистостомической трубки, используют уретральный силиконовый катетер Фолея большого диаметра (или прямой силиконовый катетер), который фиксируют лигатурой в надлобковой области, а также лейкопластырем к бедру.

Ведение послеоперационного периода

Проводят тщательный мониторинг жизненно важных показателей. Поскольку во время операции происходит значительная потеря жидкости, следует ожидать нарушений водно-электролитного баланса. Кормление больных начинают через 5-7 дней после операции. Введение антибиотиков широкого спектра действия прекращают через 1 сут после операции. Во избежание обструкции резервуара слизью необходимо частое промывание цистостомического дренажа. Дренажи удаляют через 2 дня после прекращения отделяемого по ним, но промывание резервуара продолжают 3 раза в день. На 14-е сутки выполняют цистоуретрографию, чтобы убедиться в герметичности мочевого пузыря, и, если больной в состоянии самостоятельно мочиться, удаляют цистостомическии дренаж. Еще через 2 дня при отсутствии затеков удаляют уретральный катетер. Через 2 мес выполняют экскреторную урографию и нисходящую цистографию и определяют уровень креатинина в сыворотке крови.

АНТИРЕФЛЮКСНАЯ ИЛЕОЦЕКОЦИСТОПЛАСТИКА

Необходимо удостовериться в сохранности уретрального механизма удержания мочи. Уровень креатинина в сыворотке крови не должен превышать 2,2 мг/дл. Подготовку кишечного сегмента осуществляют так, как описано в п. 1-7, терминальный отдел подвздошной кишки длиной 15 см сохраняют для формирования антирефлюксного клапана. Пересекают мочеточники вблизи мочевого пузыря, предварительно наложив на каждый из них швы-держалки. Культи мочеточников перевязывают хромированной кетгутовой нитью 3-0. Тупым путем формируют туннель в забрюшинном пространстве и перемещают левый мочеточник на правую сторону.

Илеоцекальный клапанный механизм

А, Б и В. Перед операцией с помощью ирригоскопии оценивают функцию илеоцекального клапана. Если при низком давлении бариевой взвеси выявлен рефпюкс, необходимо планировать более надежную антирефлюксную операцию - формирование инвагинационного клапана. В случае состоятельности илеоцекального клапана накладывают 3 ряда серозно-мышечных швов шелковой нитью 4-0, чтобы погрузить терминальный отдел подвздошной кишки на 3-4 см в слепую кишку.

После погружения подвздошной кишки вновь оценивают пропускную способность клапана. Подвздошную кишку пунктируют иглой и наполняют физиологическим раствором по системе трубок, соединенных с манометром. Физиологический раствор должен поступать под очень низким давлением. Затем проверяют замыкательную функцию клапана введением раствора в слепую кишку.

Альтернативный способ 1. Вместо погружения подвздошной кишки отсекают брыжейку от нее на протяжении 6-8 см, как при формировании резервуара Кокка. Зажимом Аллиса втягивают подвздошную кишку через илеоцекальный клапан.

Фиксируют подвздошную кишку к слепой, пришивая полоску из полигликолевой сетки.

Альтернативный способ 2. Это более простой и не менее эффективный способ, позволяющий избежать деваскуляризации кишки. Для обнажения терминального участка подвздошной кишки слепую кишку частично выворачивают. Клапанную заслонку, т.е. инвагинат, фиксируют подшиванием его к слепой кишке. Для этого надсекают инвагинат серозной оболочки, а стенку слепой кишки напротив - до мышечного слоя на протяжении 4 см. Полвдиоксаноновой нитью 3-0 сшивают края разрезов, захватьшая соответственно серозную оболочку и мышечный слой. Подвздошную кишку дополнительно фиксируют нерассасывающейся нитью к слепой кишке по всей окружности.

Подготовка мочевого пузыря

Рассекают и отсепаровывают брюшину над мочевым пузырем или оставляют ее для большей прочности швов. Стенку мочевого пузыря рассекают пополам, начиная спереди проксимальнее шейки и заканчивая посредине мочепузырного треугольника сзади. В случае пузырно-мочеточникового рефлюкса или гидронефроза резецируют мочепузырный треугольник и устья мочеточников имплантируют в стенку кишечного резервуара.

Имплантация мочеточников

Через брюшную стенку и переднюю стенку мочевого пузыря проводят 2 силиконовые трубки с J-образным концом. Через переднебоковую стенку мочевого пузыря вводят катетер Малеко для вымывания слизи в послеоперационном периоде. Выбирают участок подвздошно-кишечного сегмента, наиболее удобный для имплантации мочеточников. Избыток подвздошной кишки иссекают позже.

Мобилизуют дистальный отдел мочеточников до мочепузырного треугольника, левый мочеточник выделяют также краниально до почки, чтобы в дальнейшем его можно было переместить в забрюшинном пространстве позади двенадцатиперстной кишки. Конец правого мочеточника косо срезают, рассекают вдоль и имплантируют в правую стенку подвздошно-кишечного сегмента. Конец левого мочеточника рассекают на большем протяжении, чтобы подшить его к концу подвздошно-кишечного сегмента. При формировании каждого из анастомозов после наложения первых швов в слепую кишку на длинном зажиме вводят мочеточниковый стент и далее продвигают его через инвагинат в подвздошную кишку и в мочеточник. Однако проще провести дополнительно тонкую хлорвиниловую трубку вниз через инвагинат, вывести ее наружу через слепую кишку, привязать к ней мочеточниковый стент. После выведения мочеточникового стента наружу нить, фиксирующую его к трубке-проводнику, срезают, подтягивают стент вниз до уровня уретероилеоанастомоза и продвигают вверх по мочеточнику. Стенты выводят наружу через стенку мочевого пузыря или, при субтотальной резекции мочевого пузыря, через ленты ободочной кишки и подшивают к коже шелковой нитью.

При альтернативном способе отсекают подвздошную кишку и ее культю погружают, как описано в п. 8 и далее. Мочеточники имплантируют в слепую кишку по антирефлюксной методике.

Ушивание подвздошной кишки

Отсекают избыток подвздошной кишки над зажимом Кохера, перевязывая и пересекая сосуды брыжейки. Ушивают подвздошную кишку одним рядом швов шелковой нитью 4-0. Фиксируют подвздошную кишку к куполу слепой кишки, если это не было сделано ранее. Если длина мочеточника недостаточна и необходимо его замещение, оставляют более длинный участок терминального отдела подвздошной кишки, который анастомозируют с лоханкой или проксимальным отделом мочеточника.

Анастомоз с мочевым пузырем

Отсекают раздавленные зажимом Кохера или сшивающим аппаратом края слепой кишки. Рассекая слепую кишку по противобрыжеечному краю, подгоняют ее по диаметру к ране рассеченного мочевого пузыря. Слепокишечный сегмент поворачивают против часовой стрелки на 180° и подшивают к краю разреза мочевого пузыря таким образом, чтобы брыжеечный край приходился на межмочеточниковую складку по срединной линии. По задней стенке начинают накладывать 2 непрерывных шва хромированной кетгутовой нитью 3-0, которые продолжают на переднюю стенку, где обе нити завязывают. В шов захватывают также слизистую оболочку и подслизистую основу кишки и слизистую оболочку мочевого пузыря. Можно наложить 2-й ряд серозно-мышечных швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Альтернативный способ предполагает наложение анастомоза по такой же методике, как при сигмоцистопластике.

К зоне операции подводят дренажные трубки. Послойно ушивают брюшину и переднюю брюшную стенку. Цистостомический дренаж и мочеточниковые стенты выводят наружу через контрапертуры и подшивают к коже кручеными шелковыми нитями. По уретре проводят силиконовый катетер Фолея необходимого диаметра с баллоном емкостью 5 мл. Стенты и катетеры подсоединяют к мочеприемникам.

Ведение послеоперационного периода

Осуществляют коррекцию водно-электролитного баланса. Мочевой пузырь 3 раза в день промывают от слизи по цистостомическому дренажу. Дренажи удаляют после прекращения отделяемого. Мочеточниковые катетеры удаляют на 10-й день, цистостомический - на 14-й день, предварительно выполнив антеградную цистографию. В последнюю очередь удаляют уретральный катетер - после восстановления самостоятельного мочеиспускания.

Комментарии Л. Зинмана (L. Zinman)

Дискуссия о том, какому отделу кишечника следует отдать предпочтение для заместительной или дополняющей (наращение) цистопластики. продолжается. И подвздошная кишка, и правая половина ободочной кишки после детубуляризации позволяют сформировать резервуар большой емкости с низким давлением, но благодаря уникальным анатомическим особенностям правая половина ободочной кишки особенно хорошо подходит для энтероцистопластики. К этим особенностям относятся подвижная и прочная брыжейка; значительная емкость; сравнительно низкая частота поражения патологическим процессом; наличие илеоцекального клапана, который можно преобразовать в надежный антирефлюксный барьер; длинный терминальный отдел подвздошной кишки, достаточный для замещения укороченного или отсутствующего мочеточника. Все согласны с тем, что из детубуляри-зованных кишечных сегментов можно сформировать резервуар с большим объемом и низким давлением, который может обеспечить удержание мочи и функциональную сохранность верхних мочевых путей за счет значительных интервалов между опорожнениями. Всю правую половину ободочной кишки (длиной в среднем 25-30 см) в случае перевязки основного ствола правой ободочно-кишечной артерии можно переместить к мочевому пузырю или уретре без натяжения и без развития ишемии.

Больным старше 50 лет или с заболеваниями толстой кишки в анамнезе при планировании данного оперативного вмешательства в предоперационном периоде необходимы исследование с двойным контрастированием с барием или колоноскопия. Если результат исследования кала на скрытую кровь положительный, показана колоноскопия. С помощью бариевой клизмы можно оценить состоятельность илеоцекального клапана, если предполагается имплантация мочеточников в кишку по антирефлюксной методике. В последние годы оспаривается правильность подхода, при котором мочеточники имплантируют по антирефлюксной методике в резервуар с низким давлением. Однако для доказательства безвредности пузырно-мочеточникового рефлюкса при самостоятельном мочеиспускании после цистопластики необходимы долгосрочные исследования. При отсутствии патологических изменений в зоне мочеточниково-пузырного сегмента и мочепузырного треугольника реимплатацию мочеточников можно не производить. При гиперрефлексии мочевого пузыря часто отмечаются обструкция или расширение мочеточников, пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В этих случаях мочеточник можно имплантировать по модифицированной методике илеоцекоцистопластики, обеспечивающей низкое давление в полости резервуара и небольшую вероятность стеноза уретероилеоанастомоза.

Таким образом значительно облегчается имплантация мочеточников в кишку, а илеоцекаль-ный клапан функционирует как сфинктер, не вызывая обструкции, причем немодифицированная форма клапана основную часть времени (более 80%) играет роль антирефлюксного барьера. Имплантация мочеточников в стенку слепой кишки через туннель сопряжена с более высокой частотой сужения в зоне мочеточниково-кишечного анастомоза, чем имплантация в стенку подвздошной кишки. Короткий сегмент подвздошной кишки можно использовать также для выведения в виде стомы, удерживающей мочу, в случаях, когда цистопластика произведена в сочетании с ушиванием шейки мочевого пузыря; при этом имплантация мочеточников в интактный мочепузырный треугольник позволяет избежать стриктуры, наблюдаемой в зоне мочеточниково-кишечного анастомоза. Оптимальной операцией при выраженном недержании мочи, обусловленном нарушениями иннервации сфинктера, можно считать имплантацию искусственного сфинктера у мужчин или лобково-влагалищное подвешивание мочевого пузыря фасциальным лоскутом; в последнем случае необходима периодическая катетеризация мочевого пузыря. Во всех случаях при неэластичном мочевом пузыре или уменьшении его объема, когда производятся вмешательства, сопряженные с возрастанием внутрипузырного давления, необходимо наращение мочевого пузыря путем цекоцистопластики, что позволяет избежать гиперрефлексии последнего.

Подготовка мочевого пузыря и характер поражения существенно влияют на результаты его наращения или замещения. К условиям, необходимым для выполнения операции, относятся отсутствие стриктур уретры, сохранность механизма удержания мочи, клиренс креати-нина более 40 мл/мин.

Двухклапанная цистопластика кишечным сегментом, подшиваемым в сагиттальной плоскости от проксимальной части шейки мочевого пузыря спереди до межмочеточниковой складки сзади, позволяет сформировать резервуар с большой емкостью и низким давлением и избежать образования дивертикула, наблюдаемого при цистопластике цилиндрическим кишечным сегментом. При отсутствии нейрогенной дисфункции в 20-30% случаев отмечается неэффективное опорожнение мочевого пузыря, при котором показана периодическая катетеризация. Подобные осложнения могут быть обусловлены чрезмерной емкостью мочевого пузыря или, что более вероятно, патологическим процессом в кишечной стенке. Эн-тероцистопластика может быть выполнена лишь незначительной части больных с интерстициальным циститом - при уменьшении емкости мочевого пузыря, цистоскопических и гистологических признаках заболевания, в случае клинического улучшения (даже временного) при устранении перерастяжения детрузора. Таким больным показана не обычная цистопластика с наращением, а заместительная с формированием илеоцекального резервуара, который подшивают к шейке мочевого пузыря или проксимальному отделу уретры, стараясь не нарушить функцию сфинктерного механизма.

Наиболее раннее из возможных осложнений цистопластики илеоцекальным сегментом - неэффективное опорожнение мочевого пузыря. При нейрогенной дисфункции последнего больные обычно самостоятельно производят катетеризацию, а при сохранении мочепузырного треугольника и отсутствии нейрогенных нарушений восстанавливается самостоятельное мочеиспускание. Выделение слизи в резервуар происходит долго, но в конце концов слизь мелко диспергируется и не вызывает каких-либо осложнений. Использование терминального отдела подвздошной кишки при цистопластике и выключение илеоцекального клапана из кишечного тракта приводит к длительной диарее и дефициту витамина В12. Это вызывает необратимую периферическую нейропатию без предшествующей макроцитарной анемии. Известно, что диарея с течением времени исчезает у 15% больных с нормальной функцией кишечника. Способность толстой кишки компенсировать отсутствие илеоцекального сегмента общеизвестна. В случае обширной резекции тонкой кишки или предшествующей лучевой терапии, при неврологических нарушениях высока вероятность стойкой диареи, которая в большинстве случаев хорошо поддается лечению холестирамином. Рано выявить дефицит витамина В12 можно с помощью регулярного определения его уровня в крови каждые 6 мес, начиная через 3 года после резекции терминального отдела подвздошной кишки, когда истощаются запасы витамина в печени.

Энтероцистопластику часто выполняют молодым больным с нейрогенной дисфункцией. Ближайшие результаты этих операций хорошие. Однако для окончательной оценки с учетом частоты метаболических и инфекционных осложнений, а также развития злокачественной опухоли в реконструированном мочевом пузыре необходимы длительные наблюдения.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.