Аутоцистопластика

АУТОЦИСТОПЛАСТИКА ПУТЕМ СЕРОМИОТОМИИ

Аутоцистопластику производят при гиперрефлексии и пониженной эластичности мочевого пузыря в сочетании с умеренным уменьшением его емкости.

Положение больного - на спине. В мочевой пузырь вводят двухходовой уродинамический катетер, который подсоединяют с помощью Y-образной трубки к баллону с жидкостью, подвешенному на 30 см выше уровня мочевого пузыря.

Разрез. Производят поперечный разрез в нижнем отделе живота. Отсепаровывают брюшину от верхушки мочевого пузыря.

Электроножом в режиме коагуляции в вертикальной плоскости по срединной линии надсекают стенку мочевого пузыря на значительном протяжении на 3/4 толщины детрузора. Отделяют оставшиеся волокна детрузора, обнажая подслизистый слой. Снимают зажим с уретрального катетера и наполняют мочевой пузырь жидкостью. В зонах подтекания накладывают 8-образные швы тонкой нитью.

Захватывают края детрузора двумя зажимами Аллиса на каждой стороне для подтягивания стенки во время отсепаровки подслизистой основы. Слизистую оболочку и подслизистую основу отсепаровывают в латеральном направлении, пока половина стенки мочевого пузыря не будет "Обнажена". Попеременное наполнение и опорожнение мочевого пузыря облегчает процесс отсепаровки. При повреждении слизистой оболочки дефект ушивают синтетической рассасывающейся нитью 5-0 или 6-0. Образовавшиеся лоскуты детрузора иссекают.

Подтянув мочевой пузырь кверху, его заднюю стенку подшивают к обеим поясничным мышцам синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером или надлобковой трубкой, выведенной через интактную часть стенки. В околопузырное пространство устанавливают дренажную трубку. Через 1 нед после операции производят цистографию; при отсутствии затеков контрастного вещества катетер удаляют. Если самостоятельное мочеиспускание не восстанавливается, начинают периодическую катетеризацию мочевого пузыря.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АУТОЦИСТОПЛАСТИКА

Накладывают пневмоперитонеум под давлением 10 мм рт. ст. Вводят 10-миллиметровый троакар под пупком, 2 других - в правом и левом нижних квадрантах живота по срединно-ключичной линии на половине расстояния между пупком и гребнем подвздошной кости, а 4-й устанавливают в правом нижнем квадранте живота медиальнее предыдущего. Устанавливают уретральный катетер Фолея и наполняют мочевой пузырь физиологическим раствором с добавлением ампулы метиленового синего, чтобы облегчить идентификацию слизистой оболочки мочевого пузыря. При альтернативном способе раздувают баллон в мочевом пузыре. Этим устраняется вытекание из него жидкости при случайных повреждениях слизистой оболочки во время отсепа-ровки мышечной оболочки. После удаления баллона мочевой пузырь необходимо наполнить физиологическим раствором и ушить все выявленные дефекты.

Рассекают брюшину, затем - околопузырную клетчатку над верхушкой мочевого пузыря. Накладывают скобки на правую и левую медиальные пупочные связки и пересекают их, чтобы мочевой пузырь сместился назад. Скальпелем в сагиттальной плоскости рассекают серозный и мышечный слои стенки мочевого пузыря до слизистой оболочки. Отсепаровывают мышечный слой от слизистой оболочки с помощью уретероскопа острым (резание электрическим током) и тупым (клювом инструмента) путем. Можно оставить на слизистой оболочке отдельные мышечные волокна. Дефекты слизистой оболочки ушивают, так как подтекание мочи в послеоперационном периоде вызывает фиброз околопузырных тканей. Чтобы уменьшить подтекание, поверх обнаженной слизистой оболочки можно нанести фибриновый клей Tisseal. Опорожняют мочевой пузырь. Дренажную трубку устанавливают по одному из троакаров и подшивают к коже. Дефекты передней брюшной стенки, остающиеся после удаления троакаров, ушивают синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Через 1 нед производят цистографию и при отсутствии затеков контрастного вещества катетер удаляют.

Комментарии П. Картраита (P. Cartwright)

Суть аутоцистопластики заключается в увеличении емкости мочевого пузыря за счет растяжения его стенки без повреждения при этом слизистой оболочки. Описанный способ позволяет избежать осложнений, связанных с пластикой кишечным лоскутом. И хотя методика аутоцистопластики продолжает изменяться, я полагаю, что основное достоинство этой операции - сохранение слизистой оболочки - останется.

Следует подчеркнуть некоторые особенности подготовки больного и техники операции. Подготовка больного такая же, как для энтероцистопластики при невыполнимости аутоцистопластики или недостаточной податливости стенки мочевого пузыря; в этих случаях производят энтероцистопластику. Больного (или его родителей) необходимо предупредить о такой возможности.

Сейчас для выяснения целесообразности выполнения аутоцистопластики мы прибегаем к интраоперационной цистометрии. После обнажения мочевого пузыря устанавливаем двухходовой уродинамический катетер и, перед тем как приступить к отсепаровке тканей, строим кривую зависимости объема от давления. В ходе операции можно построить дополнительные кривые, чтобы оценить возникшие изменения. При повышении давления до 20-40 см вод. ст. возможны увеличение объема мочевого пузыря на 30-50% и смещение кривой наполнения вправо (повышение податливости). Уретральный катетер не удаляют, чтобы попеременно наполнять и опорожнять мочевой пузырь для облегчения отсепаровки.

Отсепаровывать мышечную оболочку необходимо скрупулезно и не спеша, особенно при выраженной трабекулярности стенки мочевого пузыря. С помощью тонких ножниц входят в слой между слизистой оболочкой и детрузором. Не стоит слишком широко разводить бранши ножниц, так как при этом возможно повреждение подлежащей слизистой оболочки. При ее повреждении отсепаровку продолжают на другом участке, оставив немного мышечной ткани в области дефекта. Этот небольшой объем мышечной ткани позволяет прочно и герметично ушить образовавшийся дефект. Когда отсепаровка приближается к завершению, оставшуюся часть детрузора можно дополнительно рассечь в нескольких местах, в направлении к шейке мочевого пузыря, создавая больше условий для растяжения слизистой оболочки. В настоящее время мы не считаем обязательным подтягивание мочевого пузыря и подшивание его к поясничным мышцам. Наконец, необходим тщательный гемостаз, так как скопление крови вокруг мочевого пузыря в дальнейшем способствует развитию фиброза.

В восстановительном периоде необходимо периодически растягивать мочевой пузырь, подвергшийся аутоцистопластике, чтобы не допустить сокращения его стенки. С этой целью его дважды в день наполняют заранее определенным объемом жидкости и пережимают уретральный катетер на 30 мин. Можно добиться постоянного давления жидкости на стенки мочевого пузыря, поднимая емкость с жидкостью на 30-40 см выше его уровня. Если через 7 дней при цистогра-фии затеки контрастного вещества отсутствуют, катетер удаляют и начинают периодическую катетеризацию мочевого пузыря.

Фиброз участка мочевого пузыря, подвергшегося аутоцистопластике, можно считать наиболее тяжелым осложнением операции, так как накопительные и эластические его свойства при этом со временем ухудшаются. Из 25 детей (страдавших в основном миелодисплазией), которые длительное время наблюдались после операции, результаты вмешательства оценены как хорошие у 50%, удовлетворительные у 25% и неудовлетворительные у 25%. Наблюдение за взрослыми больными (Kennelly et al., 1994) показали одинаково хорошие результаты операции при различных заболеваниях, a Stohrer et al. (1995) отметили выраженное увеличение емкости и эластичности мочевого пузыря после аутоцистопластики при повреждении спинного мозга.

Описаны интересные модификации аутоцистопластики. Dewan и Stefanek (1994) укрывали слизистую оболочку демукозированным желудочным лоскутом на сосудистой ножке, a Gonzalez et al. (1995) и Lima et al. (1995) - демукозированным лоскутом из сигмовидной кишки. При этом отмечался незначительный фиброз в области операции и были получены хорошие ближайшие результаты.

Дальнейший опыт покажет, при каком поражении какие операции наиболее эффективны. В настоящее время мы производим аутоцистопластику у больных с пониженной эластичностью мочевого пузыря, но без значительного уменьшения его емкости. Если аутоцистопластика не позволяет добиться хорошего результата, выполняют энтероцистопластику.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.