Везикулэктомия - удаление семенных пузырьков

Чрезбрюшинный доступ

Разрез. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом или разрезом по Пфанненштилю.

В поперечном направлении рассекают задний листок брюшины в дугласовом пространстве и входят в слой между мочевым пузырем и прямой кишкой.

Идентифицируют семенные пузырьки, которые прилегают к задней стенке мочевого пузыря. Находят семявыносящие протоки и прослеживают их до места, где они начинают расширяться и имеют истонченную стенку. Идентифицируют мочеточники, которые проходят под семявыносящими протоками и могут служить ориентиром при пересечении верхней и средней пузырной сосудистой ножки. Семенной пузырек и семявыносящии проток отслаивают сзади от прямой кишки и спереди от мочевого пузыря и предстательной железы. Во избежание повреждения сосудисто-нервных пучков при выделении не следует отходить от семенного пузырька латерально.

Проток семенного пузырька пересекают у места его слияния с семявыносящим протоком, дистальную культю перевязывают и препарат удаляют.

Промежностный доступ

Доступ к семенному пузырьку осуществляют, как при промежностной простатэктомии. Вертикально рассекают фасцию Денонвилье и приступают к отделению семенных пузырьков от прямой кишки. Приподнимая предстательную железу простатическим трактором, продолжают выделять пузырьки позади нее, по возможности придерживаясь срединной линии, чтобы не повредить сосудисто-нервные пучки. Под верхушку семенных пузырьков накладывают изогнутый зажим и отсекают ее. Проток каждого из семенных пузырьков пережимают, пересекают и перевязывают. Препарат удаляют.

Чреспузырный транстригональный доступ

Этот доступ в отличие от других позволяет непосредственно обнажить семенные пузырьки и семенной бугорок. Мочеточники катетеризируют. В дальнейшем катетеры используют в качестве стентов, выводя дистальные концы к моменту окончания операции наружу через стенку мочевого пузыря. Продольным разрезом рассекают треугольник Льето над шейкой мочевого пузыря.

На стенку мочевого пузыря накладывают швы-держалки и под контролем зрения, осторожно отводя кверху брюшину, выделяют ножницами Лахея заднюю поверхность ампулы семявыносящего протока и семенного пузырька. Во избежание повреждения уретры и ее сфинктеров ориентируются на проведенный в мочевой пузырь уретральный катетер. Семенной пузырек выделяют и либо пересекают его проток у места слияния с семявыносящим протоком, либо удаляют вместе с ампулой семявыносящего протока, как показано на рисунке. Глубокие слои мочепузырного треугольника ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0, подслизистую основу - непрерывным швом рассасывающейся нитью 4-0, не захватывая слизистую оболочку.

Удаление маточки предстательной железы. Если маточка увеличена и изменена, ее выделяют согласно описываемой методике по середине между семявыносящими протоками и иссекают по возможности низко. Дефект ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0.

Комментарий Р. Флэнигена (R. Flanigan)

В современной урологии показаний к изолированному удалению семенных пузырьков немного. Если хирург владеет основными принципами, используемыми при наиболее часто применяемых урологических операциях (таких, как цистэктомия и промежностная простатэктомия), то осуществление операционного доступа несложно.

Для удаления или дренирования (марсупиализации) семенных пузырьков применяют 3 хирургических доступа. Наиболее трудоемкий - трансабдоминальный доступ, наиболее "прямой" - промежностный, но в этом случае объем выделения тканей больше. При чреспузырном доступе приходится рассекать меньше всего тканей.

При чреспузырном доступе электроножом вертикально или поперечно рассекают стенку мочевого пузыря в области треугольника Льето. После идентификации ампул семявьшосящих протоков и семенных пузырьков я тупым путем выделяю их с помощью диссектора Кюттнера, кровоточащие сосуды клипирую. Семявыносящие протоки предпочтительнее пережать большими клипсами, поскольку швы при завязывании могут прорезаться.

Продолжая подтягивать их, я вьщеляю семявыбрасывающие протоки, перевязываю их и пересекаю. Если необходимо дренирование раны, проделываю туннель в позадипузырное пространство, устанавливаю трубку, конец которой вывожу наружу через контрапертуру. Стенты удаляю на 3-4й день, желательно поочередно во избежание анурии из-за отека устьев мочеточников.

Лапароскопический доступ возможен после лапароскопической лимфаденэктомии, предваряющей радикальную промежностную простатэктомию.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.