Операции при уретропрямокишечных свищах

Операция Уэйрауча - промежностный доступ

Перед операцией проводят подготовку кишечника. Обычно необходимости в наложении колостомы не возникает, однако иногда с профилактической целью выполняют цистостомию. Проводят уретроскопию. При выраженном рубцовом процессе мочеточники катетеризируют.

Больного укладывают в положение для камнесечения, операционное поле готовят, как при радикальной промежностной простатэктомии. Если ранее использовался подсфинктерный доступ, то выполняют операцию Янга. Если же предыдущая операция была выполнена по Янгу, тогда прибегают к подсфинктерному доступу. Длинным трактором Янга или Лоусли свищ подтягивают в рану, в прямую кишку вводят палец для осуществления контроля при рассечении тканей. Свищ выделяют, иссекая окружающие рубцово-измененные ткани. Двумя асимметричными эллипсовидными разрезами иссекают края свищевого отверстия в стенке уретры и прямой кишки.

Вместо трактора в мочевой пузырь вводят баллонный катетер 20F с баллоном емкостью 30 мл, наполняют баллон. Ассистент подтягивает катетер. Тупым и острым путем продолжают отделять предстательную железу от прямой кишки до неизмененных тканей. Вначале ушивают дефект в стенке прямой кишки, при этом подтягивают катетер, чтобы отвести предстательную железу кверху. Накладывают 2 ряда швов синтетической рассасывающейся нитью 4-0: непрерывный на слизистую оболочку и подслизистую основу и перпендикулярно ему узловой - на мышечный слой.

Дефект в стенке мочеиспускательного канала также ушивают двухрядным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0. При этом прямую кишку подтягивают книзу, чтобы линии швов не проецировались друг на друга. Между ушитой прямой кишкой и уретрой укладывают кусочек ткани, который подшивают посредине. Если такая возможность отсутствует и нет уверенности в надежности швов, мобилизуют тонкую мышцу бедра, как при пластике пузырно-влагалищных свищей. При выраженных рубцовых изменениях мобилизуют и сшивают края мышцы, поднимающей задний проход, избегая при этом глубоких стежков и чрезмерного натяжения.

Рану тщательно промывают раствором бацитрацина и неомицина. Накладывают швы на подкожную жировую клетчатку и устанавливают дренажную трубку. На кожу накладывают узловые швы из нерассасывающейся нити либо внутрикожный шов синтетической рассасывающейся нитью. Баллон наполняют до 5 мл, катетер фиксируют к половому члену. В послеоперационном периоде продолжают антибиотикотерапию, назначают диету с низким содержанием клетчатки. Через 3 дня дренаж подтягивают и на следующий день удаляют. Катетер или цистостомическую трубку удаляют не ранее чем через 8 дней.

Операция Йорка-Мейсона - трансректальный чрессфинктерный доступ

После введения в наркоз больного укладывают в положение "складного ножа". Ягодицы разводят в стороны.

Производят разрез от верхушки копчика через стенку прямой кишки и анальный сфинктер. Если необходим более широкий доступ, можно резецировать часть копчика или продолжить разрез вдоль его края кверху. При рассечении анального сфинктера отдельными швами маркируют все его составные части (наружный и внутренний сфинктеры) и область заднепроходно-кожной линии для их точного сопоставления при ушивании. Отводя стенку прямой кишки, под контролем зрения овальным разрезом свищ отсекают.

Дефект в предстательной железе закрывают отдельными узловыми швами рассасывающейся нитью 3-0 до слизистой оболочки. Непрерывным швом рассасывающейся нитью ушивают мышечный слой передней стенки прямой кишки, а затем слизистую оболочку. Узловыми швами ушивают заднюю стенку прямой кишки. Сопоставляют рассеченные концы анального сфинктера и завязывают наложенные ранее маркировочные швы; при необходимости между ними можно наложить дополнительные швы. Кожу ушивают узловыми швами.

Операция Геселтера - трансаноректальный доступ

Трансаноректальный доступ при операции Геселтера, которая сходна с операцией Йорка-Мейсона, обеспечивает больший обзор. Если свищ небольших размеров и располагается вне брюшной полости, то колостомию не выполняют. В осложненных случаях за несколько недель до операции накладывают колостому. Перед операцией проводят подготовку кишечника и назначают антибиотики.

А. Больного укладывают в положение для камнесечения. Выполняют цистостомию. Производят вертикальный разрез кпереди от заднего прохода, начиная от его края, и продолжают его на необходимую длину. От переднего угла раны разрез продолжают в стороны, не заходя на седалищные бугры.

Б. Оба сфинктера рассекают строго по срединной линии, чтобы не повредить сосуды и нервы, вскрывают продольно прямую кишку и тампонируют марлевыми салфетками для предотвращения затекания в нее крови и промывной жидкости. Разрез продолжают до свища. Свищ пересекают, выделяют из окружающих тканей и иссекают.

Дефект в стенке уретры ушивают рассасывающейся нитью 4-0 сначала непрерывным швом (1-й ряд), затем узловыми швами (2-й ряд). Если ушивание невозможно без сильного натяжения краев раны, то используют кожный трансплантат. Слизистую оболочку и подслизи-стую основу прямой кишки и анального канала ушивают непрерывным швом рассасывающейся нитью 4-0.

А. Мышечный слой прямой кишки ушивают узловыми швами. Б. Линию швов по возможности укрывают мягкими тканями, мобилизуют и сшивают по срединной линии края мышцы, поднимающей задний проход. Устанавливают дренаж, который удаляют через 3 дня. Цистостомический дренаж оставляют на 14 сут, а при необходимости - на более длительный срок. Перед удалением катетера выполняют микционную цистоуретрограмму.

Операция Вильберта - трансанальный эндоскопический доступ

В прямую кишку вводят до уровня свищевого отверстия большой операционный ректоскоп с бинокулярным эндоскопом и видеокамерой. Операцию осуществляют в присутствии опытного проктолога. Свищ иссекают монополярным электродом. Ножницами мобилизуют стенку прямой кишки, ушивают мышечный слой, а затем и слизистую оболочку непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0, на концы которой накладывают скобки. Мочевой пузырь дренируют в течение 2 нед.

Послеоперационные осложнения

Если свищ не закрывается, возможно инфицирование мочевого тракта, особенно у детей, так как у них часто наблюдается пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Необходимо также помнить о возможности гиперхлоремического ацидоза при поступлении в кишечник большого количества мочи. В этом случае следует назначить внутрь раствор бикарбоната натрия и исключить стриктуру уретры. Рецидивирующий эпидидимит не является редкостью, однако профилактическое применение антибиотиков значительно уменьшило частоту развития этого осложнения.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.