Модифицированная тазовая лимфаденэктомия

У больных, у которых уровень ПСА составляет 15 нг/мл или выше, а степень дифференцировки опухоли оценивается по шкале Глисона в 7 баллов и более, перед простатэктомией выполняют тазовую лимфаденэктомию. Перед операцией обследуют нижние конечности для исключения окклюзии глубоких вен, флебитов, отеков. При наличии у больного паховой грыжи пластику пахового канала можно выполнить во время операции со стороны брюшной полости.

Если предполагается интерстициальная имплантация радиоактивных зерен, то обязательно определяют показатели свертывания крови (время кровотечения, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и количество тромбоцитов). Делают посев мочи. Перед операцией назначают диету с низким содержанием клетчатки, а больным, у которых предполагается вскрытие просвета кишечника, проводят его подготовку.

С профилактической целью назначают антибиотики. При необходимости перед операцией катетеризируют одну из центральных вен. Разрез - нижний срединный с внебрюшинным доступом к тазовым лимфатическим узлам. Если планируется радикальная промежностная простатэктомия, то более подходящим является нижний поперечный разрез без мобилизации прямых мышц живота и их влагалищ. Этот разрез удобен также для выполнения позадилобковой простатэктомии. При этом прямые мышцы пересекают в месте их прикрепления к лобковому симфизу (разрез Черни).

Вскрывают предпузырное пространство. Указательным пальцем проникают в пространство между мочевым пузырем и подвздошными сосудами. Острым путем отделяют брюшину от передней брюшной стенки, а также в подвздошно-поясничной области и в проекции глубокого пахового кольца. Вьщеляют семенной канатик и берут его на резиновую держалку.

Мочевой пузырь смещают зеркалами медиально, а толстую кишку и брюшинный мешок - кверху. С помощью зубчатого ретрактора приподнимают и отводят латерально переднюю брюшную стенку. Рассекают жировую клетчатку над подвздошной веной. Выделение вены продолжают в дистальном направлении до входа в паховый канал, удаляют крупный медиальный ретрокруральный лимфатический узел Клоке (Cloquet) и отсепаровывают жировую клетчатку от тазовых костей и над куперовой связкой вплоть до вены, огибающей подвздошную кость.

Отделяют клетчатку между наружной подвздошной артерией и наружной подвздошной веной, при этом обнажается передняя и медиальная поверхность артерии.

Выделенный массив ткани отводят под наружной подвздошной веной медиально.

Клетчатку продолжают отсепаровывать кверху до обнажения запирательного нерва. Затем вместе с вьщеленным массивом тканей иссекают запирательные лимфатические узлы, вьщеляя их вплоть до запирательного канала.

Запирательные артерию и вену клипируют. При повреждении вены и возникновении кровотечения канал тампонируют гемостатической губкой. Обязательно лигируют все лимфатические сосуды, по которым осуществляется отток лимфы от нижних конечностей. Следует помнить о добавочной запирательной вене, которая может отходить от медиальной поверхности наружной подвздошной вены; в этом случае ее следует перевязать. Клипирование менее желательно из-за возможности возникновения в дальнейшем серьезного кровотечения. Тупо выделяют клетчатку дорсальнее запирательного нерва, где обычно имеется несколько лимфатических узлов. Отпрепарированную клетчатку вместе с лимфатическими узлами удаляют.

Скелетируют внутреннюю подвздошную артерию, отпрепаровывая всю жировую клетчатку вокруг основного ствола и ее тазовых ветвей. При обнаружении облитерированной пупочной артерии последнюю перевязывают и пересекают. Клетчатку позади внутренней подвздошной артерии иссекать не следует. Пережатие артерии вместе с этой клетчаткой большой сосудистой клипсой облегчает осуществление гемостаза во время удаления предстательной железы.

Аналогичным образом иссекают лимфатические узлы на другой стороне и приступают к радикальной простатэктомии.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.