Радикальная промежностная простатэктомия

При вьшолнении радикальной промежностной простатэктомии используют два стандартных доступа: внесфинктерный доступ Янга и подсфинктерный доступ Белта. При каждом из этих доступов можно сохранить сосудисто-нервные пучки (Weldon, Tavel, 1988). Если масса предстательной железы превышает 100 г, удалить ее из промежностного доступа трудно. Если уровень ПСА составляет 15 нг/мл и выше, а степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона оценивается в 7 баллов и выше, то вначале выполняют тазовую лимфаденэктомию, открытую или (лучше) лапароскопическую. При отрицательном результате срочного гистологического исследования лимфатических узлов во время лапароскопической лимфаденэктомии с помощью лапароскопа продолжают выделять семенные пузырьки до места их впадения в семявыбрасываюшие протоки, что в дальнейшем облегчит выполнение простатэктомии.

Восполняют объем циркулирующей крови. Перед операцией заготавливают 2 дозы цельной крови или эритроцитной массы (поскольку значительная кровопотеря после операции наблюдается редко, эту кровь, если ее не используют во время операции, следует сдать в отделение переливания крови). Санируют кишечник на случай повреждения прямой кишки (назначают жидкую пищу, GoLYTELY, гентамицин). Для обеспечения адекватного диуреза во время операции внутривенно вводят жидкости (это также способствует ускоренному выделению индигокармина, примененного для идентификации устьев мочеточника). Малые дозы гепарина (5000 ЕД 2 раза в сутки в течение 2 дней) назначают, если одновременно с простатэктомией не выполняют тазовую лимфаденэктомию, так как в противном случае возможно образование лимфоцеле. Ноги бинтуют эластичными бинтами.

Инструменты. Необходимы набор специальных инструментов для промежностной простатэктомии, изображенных на рисунке; урологический набор длинных и микрохирургических инструментов; мужские бужи с гелем для смазывания; длинные зажимы Аллиса; шприцы для промывания; силиконовый катетер 16F с баллоном емкостью 5 мл, а также тонкие и толстые резиновые дренажные трубки.

При доступе Янга (светлая пунктирная линия) разрезом, проходящим кпереди от подкожной, поверхностной и глубокой частей наружного анального сфинктера, через седалищно-прямоки-шечную ямку обнажают сухожильный центр. При доступе Белта (темная пунктирная линия) проникают через подкожную часть наружного анального сфинктера под его поверхностную и глубокую части к собственной фасции прямой кишки. Продолжая выделение вдоль этой фасции, обнажают сухожильный центр и пучки прямокишечно-уретральной мышцы. Этот доступ прост, и его легко освоить.

Доступ Белта

Наружный анальный сфинктер состоит из 3 частей, 2 из них наружную и внутреннюю - отводят кверху. Если анальный канал и подкожную часть наружного сфинктера сместить книзу, то обнажится собственная фасция прямой кишки. Плоскость выделения проходит позади поперечных мышц промежности. Следует избегать повреждения луковицы.

А. Операцию производят под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием с интубацией трахеи (положение больного на операционном столе при этой операции нефизиологично и может вызвать уменьшение жизненной емкости легких, хотя при повышенном внутрибрюшном давлении и ограничении экскурсии диафрагмы у некоторых больных газообмен улучшается).

Положение больного. Желательно подложить под больного надувной матрац. Очень важно правильно уложить больного в положение для высокого камнесечения. Пока промежность не будет параллельна поверхности пола, выполнить операцию будет трудно. Ноги больного удерживают в специальных стременах. Затем отгибают ножной конец операционного стола. Упираясь коленями в стол, охватывают бедра больного и подтягивают его книзу так, чтобы ягодицы достаточно выступали над краем стола. Ноги больного подвешивают, при этом для защиты малоберцового нерва в области проксимального конца малоберцовой кости подкладывают мягкую подкладку. Под крестец подкладывают клиновидный валик или мешок с песком. Плечи фиксируют упорами с подложенными под них мягкими подкладками, при этом их располагают у акромиального конца ключицы, чтобы не сдавить плечевое сплетение. Руки не отводят. Матрац надувают так, чтобы плечи больного располагались в нем, как в люльке. Бедра сгибают до тех пор, пока промежность не окажется параллельной поверхности пола. Для этого можно также слегка опустить головной конец операционного стола.

Еще раз проверяют, все ли места давления на ткани защищены мягкими подкладками. Подбирают оптимальную высоту стола.

Первый ассистент становится слева от хирурга (правши) таким образом, чтобы работать правой рукой. Второй ассистент становится слева от хирурга. Обрабатывают надлобковую область и промежность. Операционное поле изолируют стерильными простынями, ноги укрывают. Отдельно изолируют стерильными салфетками половой член и мошонку. В прямую кишку вводят трубку для эвакуации воды, оставшейся после подготовки кишечника.

Уретру обильно орошают вазелиновым маслом. В мочевой пузырь устанавливают длинный трактор Янга или Лоусли, чтобы в дальнейшем использовать его для тракции железы. Можно использовать изогнутый буж 28F или баллонный катетер, однако они менее удобны при манипуляциях. Закрытый трактор частично выводят из уретры таким образом, чтобы его угол располагался в луковичном отделе и пальпировался на уровне верхушки предстательной железы. Второй ассистент удерживает трактор правой рукой.

Б. Пропальпировав седалищные бугры в качестве ориентиров, производят U-образный кожный разрез промежности кнутри от бугров, с тем чтобы в дальнейшем при сидении наибольшее давление на ткани оказалось вне операционного рубца. Основание лоскута должно располагаться кзади от уровня анального отверстия, чтобы можно было беспрепятственно отвести прямую кишку для лучшего обзора. Подкожную клетчатку на кожном лоскуте сохраняют.

К краям лоскута подшивают марлевую салфетку размером 10x10 см, смоченную в растворе йодофора, укрывая анальное отверстие. Захватив верхушку лоскута вместе с салфеткой зажимом Аллиса, рассекают электроножом поверхностную фасцию вдоль линии разреза. В качестве ориентира пальпируют угол трактора, находящегося в луковичном отделе уретры. У основания лоскута в области углов раны скальпелем проникают через поверхностную промежностную фасцию в седалищно-прямокишечную ямку на глубину 3-4 см.

С каждой стороны разреза проникают указательным пальцем под наружный анальный сфинктер в направлении кверху и кпереди вдоль стенки прямой кишки. Пальцы подводят под сухожильный центр навстречу друг другу. Если пальцы с трудом проникают через ткани, то туннель прокладывают несколько кзади, на достаточном расстоянии от поперечной мышцы и луковичного отдела уретры. Сухожильный центр промежности пересекают скальпелем или электроножом.

После пересечения сухожильного центра обнажается стенка прямой кишки, которую легко распознать по белесым продольным волокнам собственной фасции. Эти волокна служат ориентиром при продолжении выделения в проксимальном направлении. На левую руку надевают еще одну перчатку и вводят указательный палец в прямую кишку. Это позволяет при выделении придерживаться стенки прямой кишки и снижает вероятность ее повреждения. С помощью большого пальца левой руки с подложенной под него салфеткой размером 10x10 см поддерживают прямую кишку в натянутом состоянии. Рукояткой скальпеля постепенно отслаивают наружный анальный сфинктер от собственной фасции кишки и отводят его боковыми зеркалами.

А и Б. Отводя волокна мышцы, поднимающей задний проход, в стороны и кверху, продолжают выделять стенку прямой кишки до прямокишечно-уретральной мышцы, располагающейся по срединной линии. Простатический трактор продвигают в мочевой пузырь и разводят его лопасти. Ассистент выводит предстательную железу в рану, используя трактор как рычаг, а симфиз - как точку опоры. Определяют верхушку железы. Стенку кишки отсепаровывают рукояткой скальпеля, помогая изнутри концом указательного пальца. Прямую кишку не следует сильно оттеснять кзади, поскольку тазовое нервное сплетение и нервные ветви к пещеристым телам проходят в непосредственной близости от нее и прикрыты фасцией прямой кишки и боковой тазовой фасцией. Для лучшего обзора в рану можно установить ранорасширитель, особенно если помогает только один ассистент. Продолжая отводить пучки мышцы, поднимающей задний проход, захватывают пинцетом прямокишечно-уретральную мышцу.

При этом видна белесая поверхность фасции Денонвилье, покрывающая предстательную железу вблизи верхушки. Необходимо помнить, что в этой точке прямая кишка подтянута прямокишечно-уретральной мышцей кпереди, поэтому ее легко повредить. Ножницами Лахея мышцу пересекают в месте соединения со стенкой прямой кишки. При этом нельзя пересекать мышцу вблизи от переднего конца ее из-за возможности повреждения луковицы, в то же время пересечение мышцы вблизи от заднего конца ее может привести к повреждению прямой кишки.

Альтернативный метод. Прямокишечно-уретральную мышцу рассекают вертикально, как фасцию Денонвилье. Хирург сам устанавливает заднее зеркало и следит за тем, чтобы ассистент, который держит зеркало, не расслабился и не отклонил рабочую поверхность кзади, так как это может нарушить кровоснабжение прямой кишки. Выясняют, не прорастает ли опухоль в ткани, окружающие предстательную железу, что может потребовать пересечения сосудисто-нервных пучков и расширенной операции.

Второй ассистент приподнимает и наклоняет трактор Лоусли, подтягивая предстательную железу в рану (симфиз служит точкой опоры). Рукояткой скальпеля тупо выделяют верхушечную часть переднего листка прямокишечной фасции (задний листок фасции Денонвилье). Она является «жемчужными воротами- Янга, через которые можно подойти к железе. Рассекают вертикально задний листок начиная от верхушки железы, которая легко пальпируется на тракторе. При выполнении вертикального разреза в отличие от традиционного поперечного сохраняются кавернозные нервы, проходящие по боковой поверхности железы.

С помощью шпателя и рукоятки скальпеля отсепаровывают зад-ний листок фасции Денонвилье, по которому проходят сосудисто-нервные пучки, от переднего листка, покрывающего предстательную железу. В области верхушки железы листки плотно прилегают друг к другу. Стараясь не повредить нервы, лежащие на прямокишечной фасции, фасцию Денонвилье освобождают от спаек. Предстательную железу продолжают выделять латерально и кзади до семенных пузырьков, которые обнажают вместе с ампулой семявыносящих протоков после поперечного рассечения над ними фасции Денонвилье. Некоторые хирурги в этом месте выделяют и перевязывают боковые сосудистые пучки. Тупым путем освобождают боковые поверхности предстательной железы в пределах фасции, при этом не следует чрезмерно отводить железу латерально, чтобы не повредить сосудисто-нервные пучки.

Обнаженную поверхность прямой кишки укрывают влажной салфеткой и вновь отводят зеркалом кзади. Устанавливать зеркало в ране должен оперирующий хирург, поскольку обзор операционного поля для ассистентов ограничен. Зеркало держит второй ассистент. При этом не следует сильно оттеснять кишку вглубь, чтобы не вызвать ее ишемического повреждения. Если предстательная железа больших размеров, то дополнительный обзор можно получить путем частичного поперечного пересечения волокон мышцы, поднимающей задний проход.

А. Над трактором пальпируют уретрально-предстательное соединение. Вертикальным разрезом рассекают тазовую фасцию над проксимальной частью мембранозного отдела уретры до обнажения ее блестящей поверхности.

Б. С помощью тонкого диссектора отслаивают уретру вблизи верхушки предстательной железы от фасциального ложа, в котором проходят кавернозные нервы.

Уретрально-предстательное соединение рассекают над подведен-ным под него зажимом. Затем удаляют длинный трактор, а через пузырный конец надсеченной уретры вводят короткий трактор. Оставшуюся часть уретры пересекают под контролем зрения над зажимом изогнутыми ножницами. Поскольку вьщеяение проходит вблизи от поверхности уретры и предстательной железы, его следует производить осторожно, чтобы не повредить тыльную вену полового члена. При кровотечении из переднего венозного сплетения Санторини вначале большой иглой Мейо прошивают и лигируют весь венозный комплекс, хотя это связано с риском развития импотенции. Если лобково-предстательные связки фиксируют железу к шейке мочевого пузыря, их можно пересечь без риска кровотечения.

Подтягивая предстательную железу с помощью короткого трактора, тупо выделяют ее переднюю поверхность. При этом следует держаться ближе к поверхности железы, чтобы не повредить тыльную венозную систему и избежать необходимости пересечения лобково-предстательных связок. Вьщеяение продолжают до пузырной шейки (определяется при пальпации лопастей трактора). Рукояткой скальпеля или ногтем указательного пальца отделяют переднюю поверхность предстательной железы от шейки пузыря до его слизистой оболочки.

Удаляют короткий трактор. По уретре к шейке мочевого пузыря подводят диссектор и над ним рассекают шейку. Зажимом захватывают конец катетера Робинсона 20F или конец пуповинной ленты и протягивают через уретру. Концы катетера или ленты берут на зажим, в дальнейшем эту петлю используют для тракции железы.

Рассекают переднюю стенку мочевого пузыря в месте его соединения с предстательной железой. Кровотечение из мелких сосудов останавливают перевязкой или коагуляцией. Для более надежного гемостаза можно наложить ряд швов хромированной кетгутовой нитью 3-0 вдоль пузырно-предстательного соединения и рассечь стенку пузыря дистальнее этих швов. Анестезиолог внутривенно струйно вводит 5 мл индигокармина, который при адекватном диурезе позволяет визуализировать устья мочеточников. Мочеточниковые катетеры можно не устанавливать.

Продолжают пересекать заднюю полуокружность пузырной шейки. При этом обнажаются основание семенных пузырьков и семявыбрасывающие протоки. Вьщеляющийся из устьев мочеточников краситель позволяет избежать их повреждения. В боковых отделах предстательная железа удерживается сосудами, отходящими от предстательных ветвей нижней пузырной артерии. Эти сосуды вьщеляют с помощью диссектора или зажима Микстера и пересекают, проксимальные концы перевязывают или клипируют. При этом стараются не захватывать в лигатуру большой объем тканей. Более латерально от сосудов проходят сосудисто-нервные пучки, содержащие эректорные нервы. При пересечении пузырной шейки эти пучки не обнажаются, однако при чрезмерной латеральной тракции шейки высока вероятность их повреждения. (При более радикальной операции удаляют смежные прямокишечную и боковую тазовую фасции, жертвуя этими сосудисто-нервными пучками.) После пересечения последних волокон детрузора оттягивают предстательную железу книзу и зажимом Аллиса приподнимают заднюю губу дефекта мочевого пузыря, при этом обнажается передний листок фасции Денонвилье, покрывающей семенные пузырьки.

Указательный палец левой руки подводят под правый семявыносящий проток (который был выделен ранее), пересекают его между зажимами и перевязывают. Аналогичным образом перевязывают и пересекают левый семявыносящий проток.

После пересечения семявыносящих протоков подвижность предстательной железы увеличивается, и, потягивая за нее, можно тупо выделить семенные пузырьки до их проксимальных концов.

Удаляемый препарат подтягивают кверху и клипируют пузырьковые артерии в области верхушки семенных пузырьков. Пережимают и пересекают оставшиеся мышечные волокна, окружающие эти артерии, и после удаления препарата их перевязывают хромированной кетгутовой нитью 3-0 или клипируют.

Через наружное отверстие уретры проводят силиконовый катетер Робинсона 22F или баллонный катетер, выводят его через пересеченный конец уретры и захватывают оба конца зажимом. С помощью образовавшейся катетернои петли подтягивают уретру так, чтобы можно было видеть вентральную губу пересеченной мембранозной ее части. Остаток верхушки предстательной железы прошивают хромированной кетгутовой нитью 3-0, вкалывая иглу снаружи внутрь, затем этой же нитью прошивают край дефекта мочевого пузыря. Аналогичным образом рядом накладывают 2-й шов. Швы завязывают, следя за тем, чтобы слизистая оболочка выворачивалась. Нельзя прошивать мочеполовую диафрагму или периуретральную фасцию, так как при этом в шов могут попасть кавернозные нервы. Швы накладывают осторожно, чтобы не допустить разрыва тканей.

С каждой стороны накладывают еще по 2 шва и завязывают их.

Конец катетера вводят в шейку мочевого пузыря. Затем 2-3 швами подшивают всю окружность уретры к мочевому пузырю. Поскольку диаметр отверстия пузырной шейки больше, чем уретры, пузырное отверстие ушивают вертикально (по типу рукоятки ракетки). Наполняют мочевой пузырь и проверяют его на герметичность. При необходимости накладывают дополнительные швы. Рану промывают, кровоточащие сосуды коагулируют. Проверяют целостность стенки прямой кишки. Устанавливают резиновый дренаж, который выводят через угол раны. Сближают швами из синтетической рассасывающейся нити 2-0 края мышцы, поднимающей задний проход. Сшивают края сухожильного центра и фасции Скарпы. Подкожную клетчатку сближают несколькими узловыми швами, кожу ушивают непрерывным швом рассасывающейся синтетической нитью 2-0. На рану накладывают марлевую повязку, которую фиксируют сеткой. Больного активизируют и начинают кормить в тот же день. На 2-й день после операции удаляют дренаж, отменяют антибиотики, назначенные с профилактической целью до операции, и больного выписывают с рекомендацией явиться через 2 нед для удаления катетера. Рекомендуют также тренировать сфинктер путем многократного произвольного прерывания акта мочеиспускания и выполнения упражнений для укрепления мышц промежности.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.